基于数据挖掘的术后恶心、呕吐病人选穴规律分析

2020-04-27吴觅之潘红英石承乾

护理研究 2020年8期

吴觅之，潘红英，王珍，石承乾

（1.湖州师范学院护理学院，浙江313000；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院；3.湖州师范学院；4.浙江中医药大学第一临床医学院）

术后恶心、呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是围术期常见的并发症，通常是由于阿片类药物和手术因素引起[1]。PONV导致病人脱水、电解质紊乱、食管损伤、吸入性肺炎，影响口服药的吸收，延迟出院时间，增加病人的经济负担[2]。尽管有新型止吐药物、短效麻醉剂及微创手术技术，PONV仍然影响手术病人，病人手术后恶心发生率为50%，呕吐发生率为30%，而在高风险病人中，PONV发生率可高达80%[3]。西医治疗PONC多采用联合止吐剂疗法，但迄今为止止吐药的最佳组合和剂量尚未确定，也没有证据表明止吐剂对特定手术类型有效,而药物止吐会引起头痛、便秘、口干、视力障碍、肝酶升高、血糖水平升高、低血压、高血压等不良反应[4]。中医治疗术后恶心呕吐，常采用穴位按摩、穴位刺激、针灸、电针、经皮电刺激等[5]，其中穴位按摩简单易行，不需借助仪器，具有无创、低成本、不受时间和空间限制等优点。穴位按摩有温经通络、脾气得运、和胃理气、胃气下逆之功效[6]。目前，针对治疗PONV的常用穴位和选穴规则不同，本研究通过数据挖掘技术分析相关文献，研究穴位按摩治疗PONV的常用穴位和选穴规则，为PONV病人的穴位按摩治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源和检索策略两名研究员通过计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang Data)、中国生物医学文献数据库（CBM)和维普中文科技期刊数据库（VIP)等数据库,检索时限均为建库至2019年8月31日。本研究采用主题词和关键词相结合的方式进行检索。中文检索词为：“手术后恶心呕吐”“术后呕吐”“术后恶心”“穴位按压”“穴位按揉”“穴位按摩”“穴位点按”。英文检索词为：“Postoperative Nausea and Vomiting”“PONV”“Nausea”“Vomiting”“ Postope rative”“Acupressure”。初步检索得到文献 836篇，查重244篇文献，排除不符合纳入标准的381篇文献（包括1篇动物实验、10篇会议文献、96篇综述，26篇系统评价/Meta、114篇非穴位按摩类文献、118篇非PONC文献、1篇文献未说明手术类型、4篇文献未具体描述穴位、11篇文献与主题无关），最终纳入211篇文献。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①穴位按摩治疗恶心、呕吐；②特指某个穴位；③实验性研究、经验性报告；④个案。排除标准：①会议论文；②综述；③系统评价；④数据不全、重复发表、无法获得全文的文献。经阅读摘要及全文，剔除重复发表、不符合要求的文献，共收集文献211篇。

1.3 数据录入和预处理两位研究员“背对背”阅读文献，应用Excel 2010记录文献信息，包括疾病、手术类型、穴位等数据，建立术后恶心、呕吐穴位按摩数据库。对数据进行预处理，包括剔除重复项、将数据转变为布尔数据、噪声数据消除、数据一致性处理等。

1.4 数据挖掘利用SPSS 20.0进行频次频数分析，利用SPSS Modeler 14.1分析穴位配伍关联规则，建立基于Apriori算法的关联规则挖掘模型，计算穴位集合的支持度和置信度，按支持度排序，注意提升度对结果判读的影响，剔除提升度小于1的关联规则。

2 结果

2.1 穴位频次频数分析纳入文献包括17个专科手术，采用单选穴治疗PONV文献共114篇，占54.03%，单穴位治疗PONV以内关穴为主。采用多选穴治疗PONV文献共有97篇，占45.97%。不同科室穴位按摩治疗PONV频次分布见表1，以妇科、普外科、产科、肿瘤科、肝胆外科和骨科多见；多穴位按摩PONV病人的科室分布由高到低排序依次为：妇科、普外科、肿瘤科、骨科；涉及穴位35个，频次≥5次的穴位由高到低排序依次为：内关穴（208次，53.89%）、足三里穴（77次，19.95%）、合谷穴（40次，10.36%）、中脘穴（31次，8.03%）、天枢穴（8次，2.07%）、三阴交穴（8次，2.07%）、涌泉穴（8次，2.07%）和神门穴（6次，1.55%）。

表1 不同科室穴位按摩治疗PONV频次分布（n=237）

2.2 穴位配伍关联分析运用IBM SPSS modeler 14.1数据分析软件将穴位进行关联规则分析，设置支持度为20%，置信度为80%以上，获得穴位关联规则统计表，结果依次为：内关穴→足三里穴、内关穴→合谷穴、内关穴→中脘穴、足三里穴→中脘穴、足三里穴→中脘穴及内关穴、内关穴→中脘穴及足三里穴、内关穴→合谷穴及足三里穴。关联规则见表2，关联关系见图1。其中，对于妇科病人，足三里穴与中脘穴配伍最有意义，且有较强的关联规则，见表3；对于普外科病人，足三里穴与内关穴配伍最有意义，且有较强的关联规则，见表4；对于肿瘤科病人，足三里穴与合谷穴配伍最有意义，且有较强的关联规则，见表5；对于骨科病人，内关穴与足三里穴配伍最有意义，且有较强的关联规则。

表2 穴位配伍的强关联规则

图1 穴位关联规则图

表3 妇科PONV病人穴位配伍的强关联规则

表4 普外科PONV病人穴位配伍的强关联规则

表5 肿瘤科PONV病人穴位配伍的强关联规则

3 讨论

3.1 妇科、普外科、产科等PONV病人是常见的穴位按摩人群术前禁食，气血生化无源，术后脾胃虚弱，加之抗生素、寒凉之品等损伤脾胃，导致胃失和降，气逆于上，引起PONV。本研究发现穴位按摩治疗PONV的人群多为妇科、普外科、产科、肿瘤科、肝胆外科、骨科病人，说明妇科手术、腹腔镜手术、剖宫产手术、肿瘤根治术和/或化疗、胆囊切除术、骨科手术可能是PONV的高危因素。这可能与病人使用全身麻醉和较高剂量的阿片类药物有关[4]，影响乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质的释放，这些神经递质进一步刺激化学感受器、胃肠系统、前庭区、大脑皮质区和中脑区，信号传入呕吐中枢，从而兴奋迷走神经、膈神经和脊神经等引起恶心、呕吐[7]，护士应重点进行围术期健康宣教，协助病人取合适体位，针对PONV高风险病人，密切观察生命体征，采取有效护理措施。

3.2 内关穴、足三里穴、合谷穴、中脘穴等是治疗PONV的常用穴位研究结果发现，治疗PONV最常用的穴位为手厥阴心包经的内关穴、足阳明胃经的足三里穴和天枢穴、手阳明大肠经的合谷穴、任脉的中脘穴、足太阴脾经的三阴交穴、足少阴肾经的涌泉穴、手少阴心经的神门穴。手厥阴心包经起于胸，出心包络，下膈，历络三焦，主脉所生病者，其支者下臂行两筋之间有内关穴，为八脉交会穴，通于阴维脉，善通调三焦；足阳明胃经起于鼻，循鼻外、颐后、颊车至额颅，其支者下循胫外廉有足三里穴，为胃之下合穴，善建中补虚；手阳明大肠经起于大指次指之端，循指上廉有合谷穴，为大肠经原穴，善理气散邪；任脉起于小腹内，上行腹内有中脘穴，为胃之腹募穴，善和胃理气。中脘等局部选穴发挥近治作用，内关、足三里、合谷等远端取穴发挥远治作用，同时体现“经脉所过，主治所及”的治疗思想。

3.3 穴位配伍提高疗效穴位配伍是指两个或两个以上的穴位配合应用。临证治病取穴，能用单穴达到治疗目的，简便易施。但临床手术病人往往病情复杂，或数病相兼，单穴难以达到治疗效果。国外学者在评价刺激内关穴防治化疗致恶心、呕吐的数据分析中指出，内关穴疗效确切，同时提出增加穴位是否能提高疗效，表明国外学者对穴位配伍越来越重视[8]。关联规则分析结果发现，内关穴与足三里穴、内关穴与合谷穴、内关穴与中脘穴、足三里穴和中脘穴等具有较强的关联规则，提示上述穴位适合配伍使用。《素问·至真要大论》：“病有盛衰，治有缓急，方有大小”。内关穴通调三焦，足三里建中补虚，二者合用，理气补虚，和胃降逆，改善PONV，体现中医“肚腹三里留”“上下配穴”等治疗思想。段海峰[9]研究发现，与内关穴或足三里穴的单独刺激相比，全身麻醉下腹腔镜手术的妇科病人内关穴和足三里穴配伍刺激，能显著降低PONV的发生率。内关穴通调三焦，足三里建中补虚，合谷理气散邪，中脘和胃理气。Alizadeh等[10]研究发现，联合刺激内关穴和合谷穴比单独刺激内关穴效果更好，能降低PONV的发生率。此外，内关穴、合谷穴、足三里穴联合刺激，可抑制迷走神经，改善麻醉效果，调节消化系统自主神经功能，促进胃肠蠕动，改善病人PONV[11]。足三里穴与中脘穴相配属于合募配穴法，将六腑的下合穴与本经所属的募穴相配。《扁鹊心书》曰：“呕吐不食，炙中脘五十状”，胃病取其胃募中脘。足三里穴与中脘穴升降相合，气机相调，二者相配可增强疗效。但邹金芯[12]研究尚未发现中脘穴与足三里穴配伍对防治化疗后恶心、呕吐有协同增效作用。

3.4 不同科室PONV病人应调整穴位配伍《灵枢·九针十二原》:“虚则实之，满则泻之，菀陈则除之”。关联规则结果发现，妇科内关穴与合谷穴，普外科、肿瘤科内关穴与足三里有较强关联度，提示应配伍使用。妇科病人多为中年人，术后脾弱，肝气乘脾，因而内关配合谷，重在理气和胃而降逆止呕；普外科病人多为胃肠相关术后，直伤脾胃，而肿瘤科病人多因肿瘤过度耗伤正气，加之化疗等进一步损伤脾胃，引起中焦亏虚而胃失和降，故内关配保健要穴足三里穴，在补虚的基础上理气和胃。因此，临床穴位配伍也应遵循中医“辨证论治”观点，针对“因人”“因术”“因病”等“三因”选择合适穴位配伍改善PONV。