黄妍妍 南淑玲

摘要 张杰老师为国医名师，遣方用药得心应手，擅长治疗内科杂病。文章从感冒发热、眩晕症、肩关节周围炎、过敏性紫癜、干咳、宫颈上皮内瘤变、胃底多发息肉七则内科杂症验案入手，阐释张杰老师运用“脾阳为本”“肝脾建中”“健脾益肾”等扶正祛邪的思想论治内科杂病的临证经验，为临床治疗提供借鉴。

关键词 名医经验;医案;扶正; @ 张杰

Appreciation of the Examination Case of ZHANG Jie

HUANG Yanyan，NAN Shuling

（Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China）

Abstract Teacher ZHANG Jie is a famous national doctor. He is good at medicine and treating miscellaneous diseases of internal medicine. This paper started with 7 medical miscellaneous cases of cold and fever，vertigo，shoulder periarthritis，Henoch-Schonlein purpura，dry cough，cervical intraepithelial neoplasia and multiple polyps of stomach fundus，and explained the clinical experience of treating medical miscellaneous diseases by using the ideas of “spleen yang as the fundamental”，“liver and spleen Jian-zhong”，“invigorating spleen and tonifying kidney” etc.，so as to provide reference for clinical treatment.

Keywords Doctors experience; Medical records; Strengthening the body resistance; @ ZHANG jie

中圖分类号：R259文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.018

张杰老师，全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名中医，从事医学工作50余载，学验俱丰，尤在内科杂病治疗方面建树颇丰，还创建了胃痞汤等名方。常以虚、毒、瘀理论论治疾病，坚持人体正气之虚为瘀毒化生之罪魁祸首。户枢不蠹，流水不腐，虚无力运化则易聚邪生毒;虚亦能使外邪入侵与薄弱之正气相搏化瘀生毒。故临证重视扶正祛邪，强调人体“脾阳为本”的理论，认为脾“居中央，灌四旁”，惟当脾土肥沃，万物才可生机蓬勃。肝脾同居中焦，肝木乘脾土，肝脏之病易传脾胃，临证尤须以肝脾建中为法调和肝脾，同健肝脾以强后天之本。肾与脾分别为人体先后天之本，先天不足者，养后天以弥补，补后天尤能养先天，二脏相互促进，互为根本。肾水亦能养肝木以防木乘脾土。故擅于通过“顾护脾阳”“肝脾建中”“健脾益肾”等法扶正祛邪。笔者有幸跟师学习，现将张老师治疗内科杂病的七则验案整理如下。

1 荆防败毒散治疗感冒发热

某，女，55岁。2017年12月29日，因受凉后恶寒发热三天就诊，刻下头轻度的疼痛，喜热饮，痰薄白，舌苔薄白，脉浮。西医诊断：普通感冒。中医诊断：感冒。证属外感风寒湿邪。治以发汗解表，疏风散寒。拟方：荆芥10 g、防风10 g、炙甘草10 g、白芷10 g、桔梗15 g、柴胡10 g、前胡10 g、羌活10 g、川芎10 g、薄荷10 g、党参10 g、生姜6 g、浙贝母15 g。3剂，每日1剂，水煎早晚分服。2018年1月1日因胃病再诊，诉前方3剂后汗出热退，感冒已愈。

按语：普通感冒是急性上呼吸道感染的一个类型，属于自限性疾病，严重者可有发热表现，其为致热原和体温调节中枢共同作用的结果，如治疗不及时，极有可能导致肺炎、脱水等严重的并发症[1]。本病属于中医学“感冒”“咳嗽”等范畴。《素问·玉机真藏论》云“是故风者，百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而发热，当是之时，可汗而发”[2]。本案患者因感受风寒致卫阳被郁故恶寒发热，喜热饮，痰薄白，舌苔薄白，脉浮。

张老师根据风寒感冒发热当汗而发的特点，灵活变通选用疏风解表，发汗退热的荆防败毒散稍以加减，治之效著。柴胡解表退热，薄荷发汗解热利咽，与袪风解表的荆芥、防风、羌活、前胡、白芷、生姜合用共增发汗退热之力，使腠理开泄，热随汗出而解;宣畅肺气的桔梗合清热化痰的浙贝母和降气化痰的前胡共增祛痰之效;寒凉之性的浙贝母、前胡、薄荷三药的使用一则反佐，防辛温药过多之药物格拒现象，二则去性取用，相得益彰;川芎袪风散邪兼治头痛;炙甘草调和诸药兼止咳;考虑到该患者已年过半百，阳气渐虚衰，张老师遂在大队的辛散药中使用了补气而无刚燥之性的党参以固本培元，使邪去而正不伤，且保守剂量无恋邪之弊。现代药理研究显示，荆防败毒散中主要成分具备显著的抗炎、抗病毒和退热作用[3]。

全方考虑周全，寒热并用，泻中寓补，使药到病除，邪去正安。这体现了张老师临床辨证精准，诊病用药灵活果断，具备扎实的医学理论功底和深厚的临证经验。

2 苓桂术甘汤合泽泻汤治疗眩晕症

某，女，37岁。2019年6月5日因头晕昏沉，视物旋转，走路不稳就诊，苔白舌胖有齿痕，脉濡滑。西医诊断：眩晕症。中医诊断：眩晕。证属痰饮上泛，神明被扰。治以健脾和胃，化痰袪湿。拟方：茯苓30 g、桂枝20 g、炒白术20 g、炙甘草10 g、泽泻30 g、太子参30 g、麦冬30 g、五味子10 g、生黄芪30 g、葛根30 g、川芎15 g、天麻15 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2019年6月26日再诊，诉头晕已明显改善，现伴口干眠差，前方加生地黄20 g、山茱萸20 g、炒枣仁30 g。再服7剂诸症消失。

按语：眩晕症发作时患者会感觉天旋地转，不能站立，甚者出现恶心、呕吐、汗出，昏厥等症状。其病因多达10余种，基本集中于神经系统，临床多以椎动脉供血不足为主，颈性眩晕、美尼尔氏综合征、神经官能症、前庭神经炎、高脂血症、脑动脉硬化也是常见之病因，亦可见少许的前庭脑水肿[4]。本病属于中医学“眩晕”范畴，《丹溪心法》云：“无痰则不作眩”。本案患者脾胃受损，运化无力，湿阻中焦，使升清降浊功能失司，浊阴蒙蔽清窍致头晕昏沉。胖大齿痕舌白苔，濡滑脉为痰湿中阻之舌脉征。

《金匮要略》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”[5]。又云“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”[5]。张老师经方活用，疗效斐然，方中重用茯苓、太子参、生黄芪、炒白术以滋化源，合泽泻趋水下行，治标不忘固本;且茯苓与白术相合为临床温阳化气，健脾利水的经典药对;桂枝与茯苓、炒白术、泽泻并用温阳化气利水;川芎活血利水，并引诸药上行头目;葛根升清阳，天麻为治头晕要药，《医学心悟》云“头旋眼花，非天麻、半夏不除”[6]。现代研究证实天麻可改善脑血流量和营养细胞缓解眩晕，并具有增免疫力、保护神经细胞、改善记忆力等药用价值[7]。二药相合直达病所，药少力专，功效卓著;生脉散中麦冬、五味子、太子参三药合用，益气复脉，调节神经中枢，改善头晕症状，多法并举，且现代药理研究表明生脉饮有效成分具有提高机体免疫力等药理活性，促使正复邪退[8]。

全方虽十二味药，却是3个方剂的巧妙组合，且用量达到30 g以上的药物多达6味。体现了张老师临证喜用复方重剂，其认为组药协同，可有同功增力之效。亦强调中病即止的重要性，以防邪去正衰。

3 活络效灵丹合乌头汤治疗肩关节周围炎

某，女，57岁，2019年5月15日初诊，右肩疼痛怕凉，入夜加重，影响睡眠，苔薄黄，脉浮紧。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩凝症。证属寒湿痹阻，治以温经散寒，化瘀止痛。拟方：丹参30 g、乳香10 g、没药10 g、当归20 g、川芎15 g、制川草乌各10 g（先煎1 h）、赤芍30 g、白芍30 g、炙甘草15 g、生黄芪30 g、威灵仙20 g、炒枣仁30 g、五味子10 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2019年5月22日二诊，药中病机，前方加炒延胡索30 g、片姜黄15 g，继服7剂。2019年6月5日三诊，疼痛已明显缓解，睡眠已安，予原方7剂巩固，病情向愈。

按语：肩周炎是以肩部运动受限乃至功能丧失为特征的疾病，平均发病年龄为50岁，故又称“五十肩”。纤维化细胞因子的异常表达和炎性反应递质是其主要的病理因素，目前非手术干预治疗使功能完全恢复的效果不明显[9]。本病归属于中医学“肩凝症”“漏肩风”“冻结肩”等范畴。《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”[10]。本案患者正处于正气由盛转衰的年龄，卫阳不固，风寒湿邪攻其不备，侵入经络痹阻关节，再加上该患者素体本就精血渐亏，经脉失于濡养，气血运行失和，加重瘀阻而引起疼痛怕凉，入夜加重。脉浮紧，苔薄黄提示其虽为感受风寒湿邪，但已有郁滞化热之象。

张锡纯《医学衷中参西录》云活络效灵丹：“治气血凝滞，癖瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀”[11]。《金匮要略》云：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”[5]。张老师合用二方以加减化裁治之，效果喜人，方中生黄芪、丹参、乳香、没药、川芎、当归益气行气，养血活血止痛，使行气不耗气，活血而不伤血;制川乌、草乌、威灵仙共达祛风除湿，温经止痛;白芍、炙甘草滋补阴血，柔筋止痛;赤芍清热活血，以清萌芽之热;五味子益气生津，现代研究发现其在镇静催眠、提高机体免疫力和抗癌等方面的成效显著，助炒枣仁养血安神，标本同治。

全方峻急药与扶正药并用，祛邪而无伤正之虞，体现了张老师顾护正气的治病理念。正气存内，邪不可干。只有提高机体的抗邪能力才为防病治病的根本。并重视经方与时方结合运用于临床。经方组方严谨，寓意深刻，为方书之祖，但一味的泥古守旧并不能应对复杂多样的病情，故而张老师提倡与时俱进，经方活用，与时方结合，互参互用方为临证万全之策。

4 青蒿鳖甲汤合玉屏风散治疗过敏性紫癜

某，男，6岁，2016年7月10日初诊，两下肢明显的瘀斑，色鲜红，呈对称分布，形体消瘦，舌红苔薄黄，脉浮细涩。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：紫斑。证属阴虚火旺，风热伤络型。治以滋阴清热，益气固表，袪风通络。拟方：生黄芪15 g、生地黄15 g、当归10 g、仙鹤草15 g、防风10 g、刺蒺藜10 g、山茱萸10 g、地骨皮10 g、炒苍术6 g、炒白术6 g、牡丹皮10 g、青蒿6 g、紫草6 g、乌梅10 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。2019年7月3日其亲属来就诊时代诉其服药后瘀斑即退，3年无复发，且体质量增加，体质增强。

按语：过敏性紫癜是一种儿科常见的以小血管炎性反应为主要病变的自身免疫性疾病。主要表现为皮下出现扁平的紫斑或瘀点，可伴有便血、关节肿痛、肾炎等并发症。以学龄期儿童为多发年龄，药物食物过敏、感染等均是诱发该病的常见因素[12]。本病归属于中医学“紫斑”“血证”“紫癜风”等范畴。《古今医统大全》云：“紫癜风者，多在四肢或身上，或紫疙瘩如赤豆疔状是也。此为风热壅结而成”[13]。小儿形气未充，易感受六淫之邪，且又为纯阳阴虚内热之体，感受外来之邪易从火化。本案患者患病时节正值春夏易感风热邪气之季，邪气侵入皮肤，浮于血分，灼伤脉络，迫血溢于肌肤，故而紫癜。瘀斑色鲜红，患儿形体消瘦，舌红苔薄黄，脉浮细涩均是阴虚内热的表现。

《温病条辨》云：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”[14]。张老师根据青蒿鳖甲汤治疗阴虚内热的特点，认为符合本案病机，合玉屏风散益气固表。考虑到小儿脾胃虚弱，鳖甲过于寒凉且滋腻碍胃，用既能凉血又可止血的地骨皮代而取之，精益求精。用药精当，收效良效。方中用壮水药生地黄、山萸肉滋补肝肾之阴，与清泻相火之牡丹皮相伍取滋阴良方六味地黄丸之意;且临床报道山萸肉与生地黄本为补肾兼活血的高效药对;牡丹皮、紫草、仙鹤草、地骨皮、当归相伍凉血活血又不失补血止血，行而有补，祛邪而不伤正;地骨皮、牡丹皮退血分浮火，少伍青蒿透邪外出;炒苍术、刺蒺藜、防风、乌梅共奏袪风通络之效;现代药理研究发现乌梅可有效抑制过敏原性物质，此外还含有丰富的营养价值极高的有机酸和氨基类，具有抗炎、抗肿瘤、强心等多种药理作用的三萜类成分，抗真菌活性的甾醇类成分，藥用价值高的黄酮类化合物[15];与防风配伍组成高效而安全的抗过敏药对;玉屏风散扶正固本，立足本源。

本方中的乌梅一药，体现了张老师临证善于创新，与时俱进，衷中参西。常学习借鉴现代药理研究成果，既拓宽了药物的运用范围，也为临证用药提供了科学性的客观依据。

5 小青龙汤治疗干咳

某，女，40岁。2018年4月11日初诊。平素畏寒喜暖，近日因不慎受凉后咽痒干咳伴背凉，舌苔白，脉浮滑。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属痰饮伏肺型。治以疏风解表，温肺化饮，益气固本。拟方：炙麻黄10 g、干姜10 g、姜半夏15 g、炒白芍15 g、桂枝15 g、细辛5 g、五味子10 g、炙甘草10 g、前胡15 g、白前15 g、当归15 g、桔梗20 g、紫菀30 g、款冬花10 g、生姜10 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。2018年5月6日二诊，咳嗽已轻，背凉即发，前方加生黄芪30 g、淫羊藿30 g。2019年4月28日，患者因受凉后咳嗽来诊，诉前方服后咳嗽即愈。

按：急性支气管炎通常是由于病原体感染或化学刺激引起的呼吸道症状，临床表现主要为咳嗽，咽喉肿痛等。其对呼吸道具有反射性的保护作用，但长期的不愈会严重影响生活和工作[16]。本病归属于中医“咳嗽”“哮喘”等范畴。《丹溪心法》云“干咳嗽，难治。此系火郁之证，乃痰郁其中，邪在中”[17]。本案虽为干咳无痰之表象，实为痰郁于肺之病机。畏寒喜暖，背凉，白苔提示该患者为阳虚体质，故肺的宣肃、脾的运化以及肾的开合功能均失司，痰饮内生伏于肺。受凉后表寒引动内饮致肺宣降失常而发咳嗽，外邪夹痰饮伏留肺络，津液无法上乘则咽痒干咳。

《伤寒论》第四十条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”[18]。张老师灵活运用小青龙汤化裁治疗，标本兼顾，收效甚捷。方中炙麻黄与桂枝相须相使，发散风寒与化气利水表里双解;干姜、细辛、姜半夏温化寒饮，并助麻黄、桂枝散表邪;五味子敛肺止咳、炒白芍益阴敛营，二药相合以防辛温药发散太过;炒白芍与桂枝炙甘草配伍取桂枝汤外发汗解表，内调和营卫之意;前胡、白前、桔梗、紫菀、款冬花、生姜共奏温肺下气，止咳化痰之功，寒凉之性的前胡既袪风散邪，又兼反佐，以防药物格拒的作用;肺与大肠互为表里，当归通过养血润肠通便以降逆肺气;二诊重用生黄芪、淫羊藿益气固表，固本培元。

本案体现了张老师临证攻守取舍有方，培补正气与患者身体素质常有机结合。该患者虽呈现一派阳气不足之象，但正气尚能耐攻。如此时加入过多的益气扶正药，恐会有助邪发展之嫌。故而一诊以祛邪为主，少辅扶正之品，待二诊邪气之势基本已去再加大健脾益肾之力度。

6 益母胜金丹治疗宫颈上皮内瘤变

某，女，38岁。2019年5月29日初诊，2019年4月19日体检：宫颈管HPV-58、59、66阳性。病理：鳞状上皮内瘤变。症见小腹胀坠，黄带量多，有异味，伴畏寒，腰酸，舌见瘀点苔薄黄，脉沉细。西医诊断：宫颈上皮内瘤变。中医诊断：带下病。证属冲任虚寒挟瘀毒，湿热下注。拟方：熟地黄20 g、当归15 g、山药30 g、益母草15 g、炒白芍15 g、炒苍术30 g、炒白术30 g、土茯苓60 g、川芎15 g、白芷15 g、芡实30 g、贯众炭10 g、荆芥炭10 g、薏苡仁30 g、香附15 g、白花蛇舌草30 g、乌药15 g、车前子30 g（包煎）、党参20 g、生黄芪30 g。14付，每日1剂，水煎早晚分服。2019年6月19日二诊，药中病机，前症悉轻。前方加红景天10 g、灵芝10 g。14剂巩固。

按语：宫颈上皮内瘤变（CIN）即所谓宫颈浸润癌癌前病变，持续的高危型HPV感染是CIN发生的主要因素。本病是妇科发病率和死亡率极高的恶性肿瘤，成为威胁妇女生命健康的一大疾病[19]。本病属于中医“带下病”范畴。《诸病源候论》云：“带下病者，由劳伤血气，损动冲脉、任脉，致令其血与秽液兼带而下也”[20]。用“虚毒瘀”思想解释：患者年近四十，三阳脉欲衰，无以温煦冲任，冲任虚寒，寒凝血滞，血不利则为水，痰瘀毒互结而致小腹坠胀，畏寒。带脉失约，聚湿下注，日久蕴湿化热生毒故黄带量多。肾虚精亏，腰脊失养则腰酸。

女子以血为本，程国彭予以补血第一方四物汤加减，组成益母胜金丹论治各种妇科病，《邵氏医案》云：“治癸不及期，腹痛有瘕，脉弦细，带下，督背掣，宜胜金丹加减”[21]。张老师据此运用益母胜金丹加减治之。方中四物汤补血活血，补而不滞;黄芪、薏苡仁、山药、党参、炒苍术、炒白术共行健脾利湿之效;乌药同香附温肾行气与疏肝行气并施，现代药理研究表明乌药、香附具有消炎抑菌、抗肿瘤、保肝护胃等广泛的药理作用[22-23];土茯苓、白花蛇舌草、白芷、芡实、车前子、贯众炭、荆芥炭解毒除湿，活血止血止带。全方药物动静相合，则补而不碍运，行而不伤正。

本案体现了张老师重视脾为气血生化之源，人生之本的理论。故临证常本着脾阳为本，调补气血的原则，善重用黄芪、党参、山药、薏苡仁、苍白术等健脾益气药，对于女性患者酌情配伍四物汤等养血药。一如本案中亦常寓补先天之元阳的理念于其中，佐以乌药温肾行气与抗菌消炎一举两全。补后天与养先天齐驱并进则外邪无隙可乘。

7 四逆散合小陷胸汤治疗胃底多发息肉

某，女，54岁。2019年3月25日初诊。2018年9月26日省立医院胃镜：胃底多发息肉。症见嗳气，右胁胀痛，胸膈灼热，苔薄黄，口苦。西医诊断：胃底多发息肉。中医诊断：胃脘痛。证属肝脾不调，痰瘀互结。拟方：全瓜蒌15 g，、姜半夏15 g、炒川黄连10 g、浙贝母15 g、威灵仙15 g、莪术15 g、乌梅20 g、山慈菇10 g、柴胡10 g、枳实10 g、赤芍30 g、白芍30 g、蒲公英30 g、煅瓦楞30 g（先煎）、炒苍术15 g、川厚朴15 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。2019年4月8日二诊，药中病机，诸恙皆轻，口苦口渴，前方加黄芩15 g。14剂。服法同前。2019年4月22日三诊，前方效著，加郁金10 g、炒栀子15 g、川芎15 g、香附15 g。14剂继服。2019年5月5日，药中病机，嗳气已明显减少，口苦，前方加乌药15 g、片姜黄10 g、太子參20 g。14剂。2019年7月2日四诊，胃镜复查：息肉已愈。继服14剂巩固。

按语：胃息肉中医属于“胃痛”“痞满”等范畴。指胃黏膜上皮细胞向胃内突起的局限性隆起性病变。经内镜切除是首选治疗方法，但复发率较高，增加了患者的痛苦[24]。《黄帝内经》云：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生”[2]。《活法机要》云“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”[25]。患者已到知命之年，脾胃虚弱，升降功能失职，痰湿内郁;平素性情急躁，气滞血瘀，肝郁火旺，横逆犯胃致痰瘀互结;外来邪气侵袭于胃，与痰瘀搏结致胃底息肉产生。嗳气，右胁胀痛，胸膈灼热，苔薄黄，口苦皆为肝脾不和，痰瘀互阻之证。

《伤寒论》云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[18]。方中以四逆散为主方调和肝脾，减甘草以防甘缓之性助息肉生长，重用赤白二芍增清热凉血、柔肝止痛之功;姜半夏、炒川连、全瓜蒌、浙贝母共行宽胸散结，清热涤痰之效;炒苍术、川朴取平胃散之意燥湿运脾，行气和胃;浙贝母、威灵仙、莪术、乌梅、山慈菇、蒲公英、煅瓦楞共同发挥消痰化瘀，消痈散结之效。

本案体现了张老师侧重辨病与辨证结合。该患者胃底息肉虽为痰瘀互结相互作用之病理结果，但究其根源乃脾胃虚弱，肝火犯胃为罹。故以肝脾建中法同健后天之本，调和肝脾，使二脏相互协同促进机体生长发育。

8 小结

张老师曾长期从事教学工作，钻研经典，临证精于使用经典理论辨证分析。遣方用药机圆法活、师古而不泥古，擅长将经方时方结合治疗杂症。重视从整体出发，强调审证求因之重要性，用药须契合病机。尤为讲究攻守兼备，顾护正气的原则，常将顾护脾阳、肝脾建中、补养先天等扶正的理念贯穿于治病始末。一使邪不可干，二则力争驱邪外出，三保邪去而正安，临床收效明显。彰显了中医药的独到优势，为临证治病提供了有价值的参考。

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（2019-08-29收稿 责任编辑：徐颖）

基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目张杰名老中医药专家传承工作室（国中医药人教发[2012]149号）作者简介：黄妍妍（1992.07—），女，硕士研究生，研究方向：方剂的配伍规律及作用机制研究，E-mail：2431195568@qq.com通信作者：南淑玲（1975.11—），女，硕士，副教授，硕士研究生导师，研究方向：方劑的配伍规律及作用机制研究，E-mail：nanshuling0222@163.com