安洁琼 李昊 孙明明

摘要 目的：探討针刺辅助治疗急性脑出出血的疗效，分析治疗安全性。方法：回顾性分析2015年6月至2017年12月河南省周口市中心医院收治的急性脑出血患者80例作为研究对象。按照治疗方案不同分为对照组（n=43）和观察组（n=37），对照组患者接受常规+尼莫地平治疗，观察组患者接受常规+尼莫地平+针刺治疗）。比较2组治疗后美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分值、脑血流动力学指标、血清中脑损伤指标、炎性反应相关指标水平，治疗不良反应的差异。结果：治疗后，观察组的NIHSS评分值低于对照组;Vm、PI的水平高于对照组，RI的水平低于对照组;GFAP的含量高于对照组，MBP、NSE的含量低于对照组;TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量低于对照组（P<0.05）。2组治疗不良反应发生率的差异无统计学意义（P>0.05）。结论：针刺辅助治疗在优化急性脑出血患者病情方面具有积极作用，同时具有良好的治疗安全性。

关键词 急性脑出出血;针刺;尼莫地平;神经功能缺损;脑血流动力学;神经损伤;炎性反应;不良反应

Clinical Analysis of Acupuncture Combined with Nimodipine in the Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage

AN Jieqiong， LI Hao， SUN Mingming

（Department of Rehabilitation， Zhoukou Central Hospital， Zhoukou 466000，China）

Abstract Objective：To explore the efficacy of acupuncture in the assisted treatment of acute cerebral hemorrhage and analyze the safety.Methods：A retrospective analysis of 80 patients with acute cerebral hemorrhage admitted to Zhoukou Central Hospital， Henan Province from June 2015 to December 2017 was taken as the research object.According to different treatment schemes， they were divided into a control group （n=43） and an observation group （n=37）.Patients in the control group received conventional+nimodipine treatment， and patients in the observation group received conventional+nimodipine+acupuncture treatment.The difference between the two groups of NIHSS scores， cerebral hemodynamics indexes， serum brain damage indexes， inflammatory response-related indexes， and treatment-related adverse reactions were compared after treatment.Results：After treatment， the NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group; the levels of  Vm and PI were higher than the control group， and the levels of RI were lower than the control group; the content of GFAP was higher than that of the control group， and the content of MBP and NSE were lower than that of the control group; The contents of TGF-β1， ICAM-1， IL-8 and TNF-α were lower than those of the control group （P <0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）.Conclusion：Acupuncture assisted therapy has a positive role in optimizing the condition of patients with acute cerebral hemorrhage， and has good treatment safety.

Keywords Acute cerebral hemorrhage; Acupuncture; Nimodipine; Neurologic impairment; Cerebral hemodynamics; Nerve injury; Inflammatory response; Adverse reactions

中图分类号：R255.2;R245.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.016

急性高血压脑出血是临床典型急症，若不及时进行有效治疗患者可出现严重神经系统功能障碍甚至死亡[1-2]。吸氧、镇静、水电解质平衡调节、降血压等均是急性高血压脑出血患者血肿清除后的常规治疗手段，但由于病灶组织周围继发性脑水肿的存在，患者仍可遗留不同程度神经功能及躯体功能障碍。中医将脑出血称为“卒中”，以口舌歪斜、语言謇涩、偏身麻木为主要表现，病机为“肝肾气血不足、脏腑阴阳偏胜、脏腑阴阳失调、气血逆乱于脑”，治疗原则主要为“豁痰通腑、平肝熄风、利水逐瘀”等[3]。针刺在中国应用已有数千年历史，通过刺激人体穴位来达到致病目的，目前已经有学者将头针用于脑出血急性期的治疗，打破急性脑出血禁用头针的陈规[4]。本次研究回顾采用西医治疗以及西医联合针刺治疗的急性脑出血患者，比较其具体治疗效果差异、以期明确针刺在急性脑出血患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年12月河南省周口市中心医院收治的急性脑出血患者80例作为研究对象进行回顾性分析。按照治疗方案不同分为对照组（n=43）和观察组（n=37），2组患者在性别、年龄、发病至入院时间间隔、格拉斯哥昏迷评分（GCS）分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

组别性别（例）男女年龄（±s，岁）发病至入院时间间隔（±s，h）GCS评分（±s，分）

对照组（n=43）241959.83±14.273.01±0.869.21±1.54

观察组（n=43）211660.12±15.382.97±0.799.17±1.30

χ2/t值0.0070.087t=0.215t=0.124

P值0.9320.4650.4150.451

1.2 诊断标准 西医诊断标准：经头颅CT或者磁共振成像明确脑出血诊断、急性发作。中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[5]对急性脑出血的诊断标准，包括主要症状神识昏蒙、偏瘫、言语謇涩、口舌歪斜;次要症状眩晕头痛、饮水发呛、瞳神变化、共济失调。

1.3 纳入标准 1）确诊急性脑出血;2）首次发生脑出血;3）既往无脑外伤、脑梗病史;4）入院前6个月内无外科手术史;5）年龄≤80周岁;6）直系亲属签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并先天性智力异常或者阿尔兹海默症、精神分裂症等可能影响正常神经功能的疾患;2）发病至入院时间间隔>6 h;3）入院时合并肺炎等各个组织脏器活动性感染;4）既往针刺治疗史。

1.5 脱落与剔除标准 1）治疗期间出现严重药物过敏;2）入院后短时间内死亡病例;3）治疗依从性差，未按计划完整治疗。

1.6 治疗方案 2组患者均接受急性脑出血患者临床常规治疗，包括吸氧、绝对卧床、镇静、神经营养、水电解质平衡纠正等。对照组患者在常规治疗基础上加入尼莫地平治疗，具体如下：尼莫地平注射液24 mg微泵24 h静脉滴注，滴注速度1 mg/h，根据患者具体血压水平实时调节滴速，持续1周。观察组患者在常规及尼莫地平治疗同时加入针刺治疗，具体如下：常规消毒后实施针刺，选择主穴位包括内关、水沟、三阴交，副穴包括极泉、风池、尺泽、完骨、天柱。根据患者具体症状加减如下：吞咽困难者加廉泉、翳风，失语者加金津、玉液。针刺时先直刺双侧内关穴1～1.5寸、提插捻转泻法持续1 min;其后针刺水沟（鼻中隔下斜刺5分）、雀啄泻法至眼球湿润或者流泪;继续刺三阴交1～1.5寸（针尖与皮肤成角45°）、提插补法至下肢抽动3次为度。其余穴位均采用常规针刺手法、留针30 min。上述针刺治疗2次/d，持续4周。

1.7 观察指标 治疗前、开始治疗后4周，均采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评估患者的神经功能缺损程度，NIHSS总分0～20分，分值越高、神经功能损伤越严重。采用经颅多普勒仪检测2组患者的脑血流动力学指标水平，包括平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。同一时间点，留取2组患者的外周血标本，抗凝并分离血清后采用采用放射免疫法检测血清中神经损伤指标的含量，包括胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、髓鞘碱性蛋白（MBP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）;采用酶联免疫吸附法检测其中炎性反应相关指标的含量，包括转化生长因子β1（TGF-β1）、细胞间黏附分子1（ICAM-1）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）。治疗期间，记录2组患者皮疹、针刺穴位局部感染、休克等不良反应的发生情况。

1.8 統计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，脑血流动力学指标水平、血清神经损伤指标及炎性反应相关指标含量均用均值标准差（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS评分比较 治疗前，2组NIHSS评分值的差异无统计学意义（P>0.05）。开始治疗后4周，2组患者的NIHSS评分值均低于治疗前;且观察组的NIHSS评分值低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 脑血流动力学指标比较 治疗前，2组脑血流动力学指标Vm、PI、RI水平的差异无统计学意义（P>0.05）。开始治疗后4周，2组患者的Vm、PI水平均高于治疗前，RI水平低于治疗前;且观察组的Vm、PI水平高于对照组，RI水平低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 神经损伤指标比较 治疗前，2组血清中神经损伤指标GFAP、MBP、NSE含量的差异无统计学意义（P>0.05）。开始治疗后4周，2组患者血清中GFAP的含量高于治疗前，MBP、NSE的含量低于治疗前;且观察组血清中GFAP的含量高于对照组，MBP、NSE的含量低于对照组（P<0.05）。见表4。

注：与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，△P<0.05

2.4 炎性反应相关指标比较 治疗前，2组血清中炎性反应相关指标TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α含量的差异无统计学意义（P>0.05）。开始治疗后4周，2组患者血清中TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量均低于治疗前;且观察组血清中TGF-β1、ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量低于对照组（P<0.05）。见表5。

2.5 不良反应比较 治疗期间，2组患者不良反应发生率的差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

中医将脑出血归于“中风”范畴，病机为气血逆乱、阴阳失调、肝火旺盛，导致脑脉痹阻、血溢脑脉之外，以突然昏迷、口眼歪斜、半身不遂为主要症状。古医书对该病有较多记载，孙思邈的《千金要方》中述“风爵者，奄息不知人，窒窒然，病在脏腑”;《金匮要略·中风历节病》记载“邪入于脏、舌即难言”。该病的病灶在脑，但跟肝肾也关系密切，肝肾阴虚进而引起患者气血衰少[6-7]。脑出血患者血液溢于脑血管以外，出血量越大患者血瘀现象越严重，若不及时干预患者新血难以再生、易引起再次瘀血。中医观点认为急性脑出血的治疗应以活血化瘀方面着手，针刺是目前讨论较多的热点。

针刺是中医学传统治疗手段，具有化瘀之功效[8-9]，故被推荐用于临床急性脑出血患者的治疗。文中取穴内关、水沟、三阴交、极泉、风池、尺泽、完骨，其中内关宁心安神、理气止痛;水沟醒神开窍、清热熄风;三阴交调肝补肾;极泉宽胸理气，通经活络;风池壮阳益气;尺泽通络止痛;完骨祛风清热、止痛明目。上述各个穴位刺激后共奏醒脑开窍、行气活血、疏通经络等功效。医书中对上述穴位也有记载，如《灵枢·本输》曰“风池可清利头目、熄风通络”;《针灸大成》述“风池主气塞涎上不语，完骨疏风通窍，通经活络”。现代药理学也证实，针刺可有效促使被刺激区域脑细胞的兴奋、抑制趋于平衡，改善脑组织血液循环及营养状态。本次研究探讨针刺结合现代医学治疗急性脑出血的疗效，具体从脑血流动力学、神经损伤、炎性反应3方面展开阐述。

急性脑出血患者由于脑血管连续性破坏、血管内的血液进入脑组织，血肿的占位效应、血凝块的毒性作用以及继发性脑水肿、血流量减少等均导致患者病情恶化、神经功能发生不可逆性损伤[10-11]。脑血流动力学是反映机体脑部血流状态的直观指标，彩色多普勒超声可动态反映脑部血流变化情况，文中2组患者治疗后Vm、PI水平均增加，RI水平降低，其中观察组Vm、PI、RI水平的改变程度更显著，说明针刺联合西医治疗可进一步优化急性脑出血患者的脑血流动力学状态。脑出血后发生血管内皮损伤，低氧刺激可进一步导致多种缩血管活性物质表达释放，同时交感神经兴奋可刺激神经元胞体释放神经肽并导致血管收缩，上述种种均导致急性脑出血患者脑血流量减少，故发生Vm、PI水平下降以及RI水平上升[12]。针刺已在不同研究中被发现可降低血管ET、NPY等缩血管物质合成分泌并提高CGRP等舒血管物质分泌，从而扩张血管、增加脑血流量、改善缺血区脑组织血供，这也是针刺加入整体治疗后急性脑出血患者脑血流动力学状态得到改善的核心原因。

脑血流动力学异常的直接后果是神经组织缺血缺氧性损伤，这也是急诊治疗后患者仍遗留不同程度躯体功能障碍的本质原因。较多血清学因子含量可客观反映机体神经损伤程度，如GFAP是具有神经营养作用的因子，生理状态下分泌量稳定并用于维持神经元生长、分化、损伤修复等，在急性脑出血患者脑脊液中其表达量减少，是神经损伤存在的直接标志之一[13];MBP、NSE均是与神经损伤密切相关的神经因子，MBP是主要由少突胶质细胞分泌的强碱性膜蛋白，生理状态下在外周血中含量甚微，在中枢神经系统受损时其可超量分泌并进入循环血[14-15];NSE主要存在于神经元及神经内分泌细胞中，脑组织损伤后其从神经元胞内漏出并经血脑屏障进入循环血，故在急性脑出血后早期可检测到外周血中高表达的NSE[16]。文中2组患者治疗后血清中GFAP含量增加，MBP、NSE含量降低，且观察组上述神经损伤指标含量变化更为显著，说明针刺联合西医治疗可进一步优化急性脑出血患者的神经功能。针刺促进神经细胞修复及再生的作用已经被较多学者观察到，具体机制与其刺激目标穴位后在G蛋白介导下整合钾离子、钙离子通道，改善神经元电活动及神经营养等直接相关。

急性脑出血神经损伤的炎性反应学说已经被公认，即脑出血发生后可激活机体脑组织局部及全身炎性反应，进一步导致神经元损伤及出血病情进展[17]。TGF-β1被认为是一种具有延缓神经元死亡的前炎性反应因子，当脑出血发生后TGF-β1被过度利用以保护神经元，故造成机体血清TGF-β1含量下降[18]。ICAM-1可通过介导白细胞黏附及活化而参与机体炎性反应，其在正常机体血管内皮中呈低表達，在组织缺氧发生后大量表达并参与细胞损伤[19]。IL-8、TNF-α均在不同研究中被证实参与脑内局部炎性反应，其由单核巨噬细胞分泌后进一步促进炎性反应性活化并释放大量氧自由基，诱发脑水肿及神经细胞损伤[20]。文中2组患者治疗后血清TGF-β1的含量增加而ICAM-1、IL-8、TNF-α的含量下降，且观察组治疗后上述炎性反应因子含量变化更为显著，证实针刺联合西医治疗可更为有效的抑制机体炎性反应，这也是其实现患者脑血流动力学状态优化、减轻神经损伤程度的重要机制之一。

最后治疗期间2组患者的不良反应发生情况相似，针刺辅助治疗未增加不良反应发生率。可得出结论：急性脑出血患者在常规治疗同时，接受针刺联合尼莫地平治疗，可有效优化机体脑血流动力学状态并保护神经功能、抑制全身炎性反应，是该病治疗的可靠辅助手段，同时具有良好的治疗安全性。

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（2019-02-20收稿 责任编辑：王明）

基金项目：2015年度河南省医学科技攻关计划项目（201504048）作者简介：安洁琼（1983.01—），女，硕士，住院医师，研究方向：中医康复，E-mail：384233928@qq.com