王 萍，俞红英，丁雯雯

杭州市第七人民医院，浙江杭州 310013

精神科作为一个特殊的科室，所有患者存在不同程度的思维、感觉、自知力、行为异常等障碍，随时可能出现非正常的行为，更易发生不良事件，如外跑、自杀、自伤、冲动、跌倒、窒息、压疮等。目前对不良事件的定义还未统一，但都与患者安全相关。患者是不良事件的最直接受害者，但是，也给医护人员的情绪和工作带来负面影响[1]。医护人员在经历不良事件后会受到患者及家属的追责、医院的惩罚、同事的怀疑和舆论的批判，甚至是法律的制裁，使其产生害怕、焦虑、内疚甚至抑郁的创伤后心理应激，并怀疑自己的职业能力，使其更容易成为第二受害者[2]。美国学者Scott等[3]对第二受害者的定义为：提供医疗服务的人员在非预期的医疗差错或患者相关损伤中经历心身创伤，成为受害者之一。研究显示，三分之二的医务工作者职业生涯中有第二受害者的经历，并对其心身健康产生负面影响[4]。本研究旨在了解精神科护士在患者不良事件中成为第二受害者的心理体验，为医院管理者开展相关干预措施提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采用目的抽样法，选取杭州某三级甲等医院精神科不良事件中成为第二受害者的精神科护士。纳入标准：正式在岗护士；在最近一年内发生的医院不良事件中受害；知情并同意参加本研究，语言沟通良好。排除标准：非不良事件当事人。样本量以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现(资料饱和)为准。共访谈15名在不良事件中成为第二受害者的精神科护士，以N1～N15编号，访谈对象人口学资料及经历的不良事件见表1。

1.2 方法

1.2.1资料收集

采用质性研究中的现象学研究方法对研究对象进行半结构式访谈，根据研究目的，结合相关文献，制定半结构式访谈提纲。提纲：“您了解不良事件吗？”“在不良事件中，您作为当事人，您的感受(身体和心理)是怎样的？”“不良事件的发生对您今后的工作存在哪些影响？”“不良事件发生后您的工作状态有何改变？”“不良事件发生后您对今后的工作有何感想？”“不良事件发生后，您会厌烦现在的工作吗？为什么？”“不良事件发生后您最想得到什么样的支持？”“您在寻求支持时一般会到哪里或者跟谁？”“不良事件发生后您对组织有什么要求？”访谈时间控制在40～90 min，并根据实际访谈情况适当调整访谈方式，仔细观察受访者的情感和表情变化，并做好录音和笔录。

表1 访谈对象人口学资料及经历的不良事件(n=15)

1.2.2资料分析

访谈结束后于24 h内将访谈资料整理成完整的文字资料，本研究采用Colaizzi七步分析法，对文字资料进行仔细分析阅读，对反复出现的观点进行编码，并将编码后的观点汇集，甄别出相似的观点，析取有重要意义的陈述，如有疑问，及时与访谈对象进行求证查实，最后提炼出主题。

2 结果

对访谈资料进行分析后，归纳提炼出经历心身创伤、渴求情感支持及专业知识指导、创伤后成长3个主题。

2.1 主题1：经历心身创伤

2.1.1害怕

不良事件发生后，第二受害者会产生类似创伤后应激压力症候群的一系列情感困境，其中害怕是最常见、最持久的心理体验。N2：“出事那天我整个人都傻掉，整个人情绪很低落，脑子里一直想着患者出走后能到哪里？会不会做傻事？万一出了意外怎么办？出去时间越久，危险性就越大。”N6：“出事后我都不敢回家，没有胃口吃饭，更是整夜睡不着觉，脑子里一直重现着事发时的情景，怕家属来医院闹事，怕领导开除我。”N3：“我班上出现了这事，我是完蛋了，我会不会被单位开除，我会不会坐牢，我感觉天都塌下来了，整个人完全不能动弹。”N8：“出事时，我很怕，呆坐在那里，不知道该干什么，不知道领导怎么处理我。”

2.1.2自责与内疚

在精神科护理过程中，发生了不良事件后，第二受害者会产生自责与内疚的心理情绪，这几乎存在于每位受访者中。N11：“患者在我班上发生了跌倒，导致股骨颈骨折，出现了这种不良事件，会影响整个科室的绩效考核的，其他同事的绩效奖金都会减少，都会受到影响，虽然大家没有说我，但我总感觉对不起大家，内心还是很自责内疚的。”N10：“每个季度每个科室都要向医院上报不良事件的，医院还会召开不良事件持续质量改进的会议，这样我们科室的不良事件其他科室也会知道的，这样对我们科室的名声就不好了，科室领导会不会被批评我，都是因为我，我很自责、很内疚。”N7：“在我班上发生了这事，会影响科室年底评优评先的，说实话我挺内疚、挺自责的，感觉挺不好意思的，挺对不起大家。”

2.1.3自我否定

发生不良事件后，第二受害者开始怀疑自己的职业选择和临床工作能力。N13：“我当初选择精神科，就是因为精神科患者比较特殊，躯体疾病会少一些，工作量也会随之少一点，工作得可以轻松一点，没想到精神科患者冲动起来是这个样子的，自己的人身安全都不能保证，看来我当初的想法是错的。”N3：“精神科患者特别是抑郁症患者时时刻刻想着怎么死，想尽一切办法，抓住一切机会去自伤、自杀，让我们工作人员防不胜防，是不是我的专业知识和工作能力不够，不能胜任精神科护理工作？”N8：“带检查的过程中，患者出现了外跑，我当时脑子里一片空白，当时就想着把他追回来，就一个人自顾自追患者，也想不起来呼叫其他人帮忙，事后脑子里一直在想我是不是临床应激能力太差了，不适合做精神科护士。”N14：“在我班上出了这事，我对今后的工作都缺乏信心了，我是不是不能胜任精神科护理工作啊？”

2.1.4无助

当不良事件发生过程中及事后，第二受害者无法参与、了解、左右事件发展方向及结局，无力改变被惩罚的结果，因而会产生较严重的无力和无助感。N10：“很多人只关心发生了什么不良事件，责任应该是谁来负，没有人来真正关心我的感受，哪怕我很无助，我真的很想从此消失。”N13：“患者发生冲动了，作为医务人员被患者拳打脚踢，甚至打伤，都要做到骂不还口，打不能还手；若是冲动患者打到了其他患者，还要追究当班护士的责任，怎么没有保护好其他患者，我们无法为自己发声，感觉我们是很弱势的一方，只能接受惩罚。”N8：“出了不良事件，等待处理结果的这段时间简直是度日如年，那就是一个煎熬啊，这时候谁也帮不了你，只有自己扛着。”N2：“出了这种不良事件，就是平时做得再好，年终的评优评先也就和我说再见了，现在说是无惩罚上报，可是无形间还是存在着隐形惩罚，工作积极性多少会受到一些影响，一时半会儿还是很难从阴影中走出来。”

2.1.5逃避

访谈中发现，在不良事件发生后，第二受害者因一时不能从不良事件中走出来，害怕不良事件再次发生，或因连累科室、领导及同事而在后续工作中仍受困扰，因而选择直接逃避或换岗、离职。N15：“自从发生了不良事件，我现在都不敢上夜班，一听到床栏声音，我的心都提到了嗓子口了，还是把我调离现在的岗位吧，我感觉自己已经胜任不了现在的工作了。”N6：“我在精神科工作了很多年了，俗话说‘常在河边走，哪有不湿鞋的’，况且精神科患者并非常人，意外更是防不胜防，虽说如此，出了事情还是想逃避，总想着把我调离吧。”N5：“要是受伤的患者家属再来我们医院闹，我都不知道该怎么办，我最好还是消失吧。”N3：“患者出现了这种事情，我不知道该怎么面对今后的工作，我当时很想辞职，换份工作，换个工作环境。”

2.2 主题2：渴求情感支持及专业知识指导

2.2.1渴望领导和同事的情感支持

发生不良事件后，多数第二受害者希望能获得同事、各级领导的关心与信任，有时领导的一句关心、同事的一个拥抱，都会使其感到暖心，减轻其负性情绪困扰。N11：“出了不良事件后，领导找我谈话，多数是了解当时的情况，对我个人关心较少，当时感觉挺失望的。”N8：“在精神科工作，都是和‘不正常人’打交道，风险显而易见，意外随之也会多起来，希望大家能以同理心对待我。”N10：“工作上出了事情，只能回家和家人说，但是担心家人会担心我，有时候还是更想有同事给我送点温暖。”N3：“虽然工作上出了不良事件，但我还是希望领导、同事能理解我，支持我，信任我以后的工作，不要一下子就把我否定了。”

2.2.2渴求专业知识和技能指导

患者受精神疾病的影响，会出现自杀、自伤、冲动、出走等行为，精神科护士需要具备较强的安全意识、观察能力和丰富的专业知识，这对其提出了更高的要求。多数第二受害者希望接受安全、法律知识的培训和专业技能的指导。N9：“在精神科工作，既要保证患者的安全，也要注意保护自己，不能让患者袭击了自己，这对我们精神科护士来说并不简单，真的需要接受更专业、更有针对性的培训。”N5：“现在是法律时代，又加上《精神卫生法》正式实施，患者及家属的法律意识就更加增强了，对精神科护理工作的要求也越来越高了，但我们对《精神卫生法》的每项条款都不是条条都熟悉，希望有更懂法的人能给我们讲解一下法律知识。”N7：“有时候患者出现意外都比较突然，如果能做到仔细观察、提前进行风险评估，可能会避免意外事件的发生，就是这个提前预知的技能真心希望得到专业老师的指导。”

2.3 主题3：创伤后成长

2.3.1心理成长

不良事件的发生对第二受害者影响较大，使其产生害怕、自责、自我否定等负性心理体验，但是，第二受害者也从中汲取教训，总结经验，获得心理成长，使其在以后的工作中更沉着、冷静，做到胆大心细，时刻保持严谨的工作态度，提高把控和预判风险的能力。N15：“经过这件事情，我在今后的工作中就更加注重细节，每次巡视病房时都会查看一下护栏有没有拉起来，特别是睡着的患者，同时增加巡视病房的次数，难免发生跌倒时，我会冷静处理，不会像上次那样不知所措。”N10：“此次不良事件，暴露出我在工作中还不够细致，考虑问题还不够全面，这也给我敲响了警钟，提醒我在工作中要时刻保持严谨的工作态度，提高预判和把控风险的能力。”N9：“通过这次不良事件，在今后的工作中，再遇到患者冲动，我没有那么害怕了，我会冷静地处理患者冲动事件了。”N14：“经过这件事情，我学会了如何对待噎食患者了，当再有患者噎食时，我会按流程处理，不会再担心害怕、手忙脚乱了，感觉自己心里成熟了很多。”

2.3.2专业技能提升

不良事件使第二受害者怀疑自己的工作能力，对职业选择及胜任力产生怀疑与否定。但是，经历不良事件之后，大部分第二受害者在汲取教训、总结经验后能理性面对突如其来的事件，并通过学习理论知识以提升自己的专业知识和技能，从而减少了不良事件的发生。N14：“经过此事，我学会了如何去评估服用精神类药物后导致吞咽障碍患者的吞咽情况，如何在患者噎食的第一时间去抢救患者，使患者脱离危险，同时避免意外的发生。”N11：“通过这次跌倒事件，我更加了解并熟悉了跌倒处理流程，怎么样在患者发生跌倒的第一时间去处理问题，将意外伤害降到最低，同时我对今后的工作更加有了信心，感觉到自己成熟了很多，不再是刚入院时懵懂的小护士了。” N13：“经过这件事情，我知道了精神科潜在的风险很大，不能满足于自己的现状，还需要继续学习，继续努力，提高自己的业务能力，做好各项风险评估。”N7：“经过这次事件，我在今后的工作中更注重经验知识的积累，知道了对住院不安心患者要有预见性的评估，在带检查、做治疗需要外出时，做好护送，和对方工作人员做好交接，我的专业知识得到了进一步提高，更有利于我今后的工作。”

3 讨论

3.1 第二受害者的心身创伤亟待关注

精神病患者受精神症状如幻听、妄想等支配，随时都有可能出现外跑、自杀、自伤、冲动等行为，还有一些日常生活能力下降或受药物影响的患者，难免出现跌倒、压疮甚至窒息等不良事件。为避免不良事件的发生，精神科护士时刻保持紧张、高度警惕的工作态度，即便如此，有时也难免有不良事件的发生，使精神科护士成为第二受害者。大部分第二受害者认为自己有不可推卸的责任，承受着特殊的压力，并产生害怕、自责、内疚、无助等负性心理体验。其次，由于精神疾病的发病原因未明，治愈率低、复发率高，社会各界对精神疾病患者产生恐惧与排斥心理，使精神科护士也经常得不到认可和尊敬，一旦成为第二受害者，也很难得到家人及社会各界的理解与支持，更加重其成为第二受害者时的心理压力，产生负性心理体验。本研究结果表明，精神科护士在不良事件中成为第二受害者，小部分能从不良事件中汲取教训、总结学习经验、强化责任感、增加团体凝聚力等，但大部分出现类似创伤后应激压力症候群的表现，如害怕，自责内疚，无助感等，同时还对精神科工作产生自我否定、怀疑自己的职业选择和专业能力等，使其心身俱疲。如不能及时调整自我状态，有可能发生更严重的不良事件，影响患者安全，降低护理服务质量，不利于医院护理队伍的发展。因此，护理管理者应关注精神科护士在不良事件中成为第二受害者的心理体验，为其提供更多的心理帮助和支持，及时进行心理疏导，减轻心理压力，使其早日获得心理康复，从而提高护理服务质量。

3.2 对策

3.2.1倡导非惩罚文化

实施非惩罚性不良事件上报制度是推动医院安全文化发展的有力环节[5]。我国医疗机构缺乏对第二受害者心身体验的关注和支持[6]。访谈中发现，多数受害者的无力感、无助感的体验是来自犯错本身的自责和医疗体系中的追责。因此，医院应该建立公平公正的非惩罚性管理体系，在对待不良事件上，主张不针对个人、非惩罚性、对事不对人。不良事件的管理重点应通过不良事件本身去寻找发生原因、存在的问题，比如患者跌倒事件，应寻找发生跌倒的原因，是否是地面湿滑、患者没有穿合适的鞋子、患者服药后出现肌肉松弛导致走路不稳，还是患者存在躯体性疾病等，找出原因所在，针对问题进行整改，同时总结经验教训，在今后的工作中避免类似的不良事件发生，而非通过惩罚措施来平息不良事件。

3.2.2为第二受害者提供情感支持

越来越多的国家关注不良事件中患者的安全，采取的行动旨在保护第一受害者，而对第二受害者缺乏关注。在不良事件发生后，大多数精神科护士作为第二受害者不知道去何处寻求支持和指导，且表示领导和同事的情感支持有助于自己心身健康的恢复，提升职业自信，从而更好地工作，提供情感支持是其心身康复的关键[7]。但是，不是所有第二受害者都能获得其所需的情感支持[8]。因此，护理管理者在出现不良事件后，应积极关注第二受害者，创造融洽的工作氛围，在事件发生后及时为第二受害者提供情感支持，促进其心理康复。科室同事可给予第二受害者情感安慰，如拥抱，眼神肯定，倾听涉事护士的诉说，采用积极正性的话语鼓励、安慰涉事护士等。其次，经过相关培训的同事还可及时告知第二受害者关于不良事件的处理流程，减轻其害怕、自责、无助的情绪，缩小不良事件的负面影响。相关领导可帮助第二受害者分析不良事件的发生经过，查找原因，总结经验；主动承担领导责任，积极与家属沟通，做好善后工作；做好第二受害者的思想宽慰工作，使其减轻过度焦虑、害怕的情绪，积极应对日常工作。对一些心理创伤较大而无法自我排遣的第二受害者，可帮助其寻求专业心理治疗，如转介到心理医生处接受心理咨询，或门诊或住院接受药物治疗等。

3.2.3为第二受害者提供专业知识培训

第二受害者和其他精神科护士都需总结学习经验，提升自我成长。首先，医院定期为精神科护士组织不良事件的相关知识培训，使精神科护士了解并掌握不良事件的理论知识，可定期举办知识讲座，请有经验或者经过培训的同事分享经验，报告持续质量改进；派人参加继续教育学习班，学习不良事件的相关知识和处理流程，减轻不良事件的发生对精神科护士造成的负面影响，使其更沉着、冷静地处理不良事件；组织科室之间跨科室交流，学习不同类型不良事件的具体发生过程、处理和出现严重后果时如何及时补救，以及今后工作中如何预防等，提高精神科护士的应急能力。同时，医院定期进行不良事件的应急演练，使精神科护士掌握不良事件处理的整个流程，提高应对能力，从而减少其在不良事件中成为第二受害者的概率。此外，精神科护士在不良事件中成为第二受害者的同时，也需从中总结经验教训，分析不良事件发生的原因，并积极参加各种知识讲座和培训，获得事件本身、事件处理方式及对今后工作的改进等有益信息，进一步提高自身的工作能力与应对技巧。