□ 周勤 ZHOU Qin 叶鸣 YE Ming 王洁 WANG Jie 沙良瑞 SHA Liang-rui

临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立的标准化诊疗程序，以循证医学证据和指南为指导规范疾病诊疗的方法，最终起到保障医疗质量的作用[1]。医院层面的临床路径管理包括：宣传教育、建立健全组织体系、选择合适病种、制定临床路径表单、临床路径实施、检测与评价；通过住院天数，医药费用等指标来评价临床路径。2015 年，安徽省成立了安徽省临床路径管理指导中心(简称指导中心)，遵循PDCA 管理模式建立了有自己特色的临床路径监督检查制度[2-3]。2016 年—2017 年，指导中心对省内74 家县级公立医院临床路径的实施情况进行了监督检查，通过对临床路径的实施、临床效率、效果指标等进行对比分析，从而对安徽省内县级公立医院临床路径实施情况进行评价。

资料和方法

1.数据来源。本研究数据由指导中心专家组2016 年—2017年以现场检查形式从被调查医院信息系统中导出，包括：检查时所在季度及上一年同季度的出院人次、平均住院日、医疗收入明细表、医疗费用总表、资产负债表、用药明细数据表、完成临床路径病例数等指标。同时，查看医院的相关文件、临床路径制度等情况。

2.方法。根据2017 年安徽省卫生计生委下发的《临床路径管理工作指导原则》，采用Excel建立数据库，以2015年为对照组，对比2016 年、2017 年74 家县级公立医院调查的数据指标，包括：临床路径入经率、次均住院药费、出院次均费用、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、药占比、医用耗材占比。

结果

1.临床路径完成情况。2015 年全省有46 家县级公立医院开展了临床路径管理工作，2016 年增加至71 家，2017 年全省74家县级公立医院全部实施临床路径管理工作，实行临床路径的病例数从2015 年的112006 人次上升到2017 年的1346300 人次，增加了12.02 倍。临床路径占比指全院全年临床路径病例数占全院病例总数的百分比。2015 年医院执行临床路径的病例占比为5.71%，2016 年开始督查工作后，这一比例上升至31.23%，2017 年上升至56.81%。2015 年全省无实施临床路径病例数超过50%的医院，2016 年有9 家超过50%，2016 年增加至45 家，临床路径占比低于10%的医院逐年减少(表1)。通过督查及反馈，督促各医院实施临床路径，通过反复督查，不断解决督查中发现的问题，提高74 家县级医院临床路径入径率。然而，督查中仍发现个别医院没有深刻认识到临床路径的重要性，未能积极开展此项工作。

表1 安徽省县级公立医院临床路径开展情况

2.临床路径实施效果

2.1 医疗经济指标。指导中心主要将药占比、耗占比作为评价医院的医疗经济指标。国家卫计委公布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发〔2017〕22 号)，明确提出“到2017 年底，前4 批试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20 元以下。”[4]药占比是医院全年药品总收入(不含中药饮片)占医疗总收入百分比。药占比被认为是防止药物滥用，促进合理用药，降低医疗费用，节约医保基金的良方，目前是我国各地卫生行政部门考核医院的重要指标。2015 年，74 家医院药占比为36.46%，2016 年下降至30.06%，2017 年下降至29.75%，与2015 年相比下降了6.71% (图1)。2017 年国家首次明确给出降低耗占比的细化路线，城市公立医院减少、控制医用耗材的使用[4]。耗占比指医院全年耗材总收入占医疗总收入百分比。2015 年—2017 年全省医用耗材占比略有上升，增加了1.36%，虽然增幅不明显，但是说明耗材的使用未能得到有效管控，后续还需加强监管。按国家标准进行督查，由表2 可以看出，2015 年药占比达到国家标准的医院仅7 家，2016 年及2017年达标医院数量逐年增加，表明临床路径促进了医院合理用药，降低了不合理用药情况，从而降低了药占比。但耗占比较国家标准有所增加的医院数量增加，分析原因主要是检查项目的精细化程度上升，从而费用上调。

表2 74家县级公立医院药占比及耗占比达标情况

指导中心将抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度作为医疗安全指标进行评价。抗菌药物使用强度，即限定日剂量(defined daily doses， DDD)是由医院全年使用抗菌药物的总DDD 值乘以100 除以总住院天数。抗菌药物使用率是医院全年住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数占同期住院患者总数的比例，两者均是评价医院合理使用抗菌药物重要指标。2015 年74 家医院抗菌药物使用强度为75.04，2016 年下降至69.5，2017 年下降至57.05，与2015 年相比下降了17.99% (图2)。2015 年74 家医院抗菌药物使用率为63.46%，2016 年下降至60.27%，2017 年下降至53.99%，与2015 年相比下降了9.47% (图3)。2012 年卫生部开展的《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》要求，综合医院抗菌药物使用强度应控制在40DDD 以下，抗菌药物使用率不超过60%[5]。经过临床路径检查，全省抗菌药物使用率由2015 年33 家医院达国家标准到2017 年有64 家达标，抗菌药物使用强度由2015 年1 家医院达到国家标准到2017 年有62 家达标(表3)。全省抗菌药物使用强度及使用率均有所下降，不仅规范了抗菌药物的使用，同时也避免了抗菌药物滥用。如针对围手术期预防性使用抗菌药物，《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》明确指出，Ⅰ、Ⅱ类切口预防性抗菌药物为头孢唑啉、头孢呋辛，个别医院遴选三代头孢菌素类预防使用，则为遴选药物不适宜。经过督查，全省均开始更改预防性抗菌药物品种。Ⅰ、Ⅱ类切口预防性使用抗菌药物最长不超过48 小时，个别医院维持在7 天以上，使用时间较长。经过督查，将此类切口手术纳入临床路径，预防性使用抗菌药物基本控制在48 小时。可见，临床路径的实施在合理使用抗菌药物方面起到重要作用。

表3 74家县级公立医院抗菌药物合理使用情况

图1 74家县级公立医院药占比、医用耗材占比

图2 74家县级公立医院抗菌药物使用强度

2.2 卫生经济学指标。住院费用是评价医院合理诊疗最为关键的卫生经济学指标。住院次均费用指医院全年住院总收入除以全年总出院患者人数。2015 年74 家县级公立医院住院次均费用为4941.51 元，2016 年上升至5092.82 元，2017 年下降至4924.27 元。2017 年住院次均费用增长有所遏制。次均住院药费指医院全年住院药品总收入除以全年总出院患者人数，即每个住院患者人均使用药品金额。2015 年74 家县级公立医院次均住院药费1742.15 元，2016 年下降至1537.95 元，2017 年下降至1246.19 元，与2015 年相比减少了495.96 元。3 年间次均住院药费有所下降(图3)。次均住院药费逐年下降，但住院次均费用下降不明显，后续临床路径还需细化检查项目，在检查、检验、护理费等方面进一步规范诊疗行为。截至2017 年仍有医院的住院次均费用、次均住院药费上升，分析其原因发现，这些医院临床路径入径率均偏低，未能做到规范诊疗行为，合理用药，导致费用增长。

讨论

完成的临床路径病例数量反映了医院和医务人员对这项改革举措从认识、理解、接受到执行的过程。数据显示，在指导中心的督查下，临床路径工作得到了逐步推广和应用。

图3 74家县级公立医院住院次均费用、次均住院药费

药占比逐年下降。2012 年，中华人民共和国卫生部令第84号《抗菌药物临床应用管理办法》指出，加强医疗机构与抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物。2016 年指导中心经过两年的督查工作，74 家医院抗菌药物使用强度以及抗菌药物使用率均呈逐年下降趋势。临床路径的实施在某种程度上约束了不必要的医疗服务提供，控制了过度诊疗行为。

目前，国内临床路径在实施过程中存在的主要问题是对执行效果未实施合理评价。由于没有监管机制以及客观条件的制约，导致一些医院未能深入了解实施临床路径的意义，特别是在基层医院，临床路径应用缺乏有效监管、实施步伐缓慢。指导中心自2016 年起针对74 家县级公立医院进行临床路径的监查工作，出发点基于：第一，县级医院是我国医疗卫生服务中不可忽视的重要环节，是加强城乡医院卫生衔接的纽带，在整个医疗服务体系中起着重要的承上启下作用[6-7]，对提升县级医院的医疗质量、服务水平及医疗服务的全面发展起到积极的推动作用。第二，安徽省积极响应国家有关加强临床路径管理的号召，通过监督检查，督促各个县级公立医院施行临床路径工作，规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、控制医疗费用不合理增长。

总之，安徽省2016 年—2017 年县级公立医院临床路径监督检查工作取得了很好效果，74 家县级医院全面启动了临床路径工作，医院按照临床路径进行诊治的病例数增长了12.01 倍，药占比、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、次均住院药费逐年降低。