□ 李程玉 LI Cheng-yu 程迪 CHENG Di 潘习龙 PAN Xi-long*

公立三甲医院处于区域医院机构的顶层，集疑难重症诊疗、科研、临床教学等工作为一体，患者流量巨大、资源投入多。随着公立医院改革的深化，三甲医院的运营效率问题备受关注。2019 年1 月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》指出，“运营效率体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键”[1]。提高公立三甲医院运营效率对减少国有资产浪费、满足地区居民医疗服务需求意义重大。本文对2016 年某市公立三甲医院运行效率进行对比分析，为相关部门提供医院经营信息与政策参考。

数据来源与方法

1.数据来源。本文数据来源于某市卫生健康委员会医院统计报表，研究对象为某市24家公立三甲医院，并按照医院类型(综合医院11 家、专科医院10 家、中医医院3 家)和所属区域(中心城区20 家、近郊区4 家)进行分类比较。

2.数据分析方法。数据包络分析(Data Envelopment Analysis，DEA)对具有多投入多产出的决策单位(Decision Making Unit，DMU)间相对效率的评价具有较好的稳健性[2]，自20 世纪80年代以来，在医疗卫生领域被广泛应用[3]。CCR 模型和BCC模型是DEA 分析的基本模型[4]。CCR 模型基于规模收益不变(Constant Returns to Scale，CRS)的前提下，计算得到的效率值为综合技术效率(Technology Efficiency，TE)。BCC 模型基于规模收益可变(Variable Returns to Scale，VRS)前提下，剔除规模效率(Scale Efficiency，SE)造成的影响，得到的效率值为纯技术效率(Pure Technology Efficiency，PTE)[5-7]。为了全面了解医院运行的整体情况，本文同时采用CCR 模型和BCC模型计算TE、PTE 和SE 值，评价某市24 家公立三甲医院的运行效率。

3.指标选取。医院运行的投入资源可分为三部分，即人力、固定资产和资金。医院的产出可分为服务提供量和总收入两部分[4]。本文根据DEA 分析方法对指标个数的要求[8-9]，并参考国内外相关文献的研究结果[4，10-11]，最终选择的投入指标包括：卫生技术人员数、非卫生技术人员数、固定资产、开放床位数和总支出；产出指标包括：门急诊人次、住院人数和总收入。

4.统计学方法。本文使用Excel 对医院数据进行录入整理，用MaxDEA8.0 软件进行效率分析。采用频数对计数资料进行统计描述。

结果

1.投入与产出基本情况。24 家医院投入和产出情况如表1所示。按医院类型来看，综合医院的投入和产出最多，中医医院次之，专科医院的投入和产出最少。按所属区域来看，中心城区医院在非卫生技术人员、开放床位、总支出的投入高于近郊区医院，在卫生技术人员和固定资产的投入低于近郊区医院；中心城区医院在门急诊人次和总收入的产出高于近郊区医院，在住院人数的产出低于近郊区医院。

表1 2016年某市公立三甲医院DEA分析投入与产出指标

2.整体效率分析。24 家医院的DEA 效率分析结果如表2所示，在24 家医院中，有12 家医院综合技术效率为1，并处于规模报酬不变状态，即这12 家医院DEA 有效，说明医院的运行效率处于最佳水平，纯技术效率和规模效率均处于最佳状态。24 家医院的平均综合技术效率值为0.928，平均纯技术效率为0.966，平均规模效率为0.962。

从纯技术效率来看，纯技术效率有效的医院有16 家(66.67%)，未达到纯技术效率有效的医院有8 家(33.33%)。从规模效率来看，除了12 家DEA 有效、规模报酬不变的医院之外，规模报酬递增的医院有7 家(29.17%)，规模报酬递减的医院有5家(20.83%)。

3.不同类型、不同所属地区医院效率分析。从医院类型来看，中医医院的平均综合技术效率、平均纯技术效率和平均规模效率均高于综合医院和专科医院，专科医院的平均综合技术效率、平均单纯技术效率和平均规模效率最低。从医院所属区域来看，中心城区医院的平均综合技术效率和平均纯技术效率高于近郊区医院，但是近郊区医院的平均规模效率高于中心城区医院。具体数据详见表3。

4.非DEA 有效医院投入与产出投影分析。投影分析结果显示，在12 家非DEA 有效的医院中，有8 家医院存在投入冗余和产出不足的问题，说明这些医院存在资源浪费和利用效率不高的问题。以21 号医院为例，在投入方面，该医院的卫生技术人员可减少1.9%，非卫生技术人员可减少1.9%，开放床位可减少1.9%，固定资产可减少38.4%，同年总支出可减少4.1%；在产出方面，该医院在门急诊人次应增加10.1%，住院人数应增加1.9%，总收入应增加1.9%。具体结果如表4、表5 所示。

表2 2016年某市24家公立三甲医院效率值

表3 不同类型、所属区域的医院效率值

表4 非DEA有效医院投入指标投影分析

表5 非DEA有效医院产出指标投影分析

讨论

1.非DEA 有效医院之间存在问题有较大差异，需结合实际优化资源配置。12 家非DEA 有效医院的投影分析结果显示，有8 家医院存在投入冗余和产出不足的问题，结合规模报酬的结果来看，8 家医院中14 和21 号医院处于规模递减状态，说明这两家医院不仅需要适当减少投入，也需要控制规模，避免资源浪费以及由于规模过大造成的经济效益减少。同时，应提高资源的利用效率，只有提高纯技术效率和规模效率，才能提高综合技术效率。对另外6 家医院而言，处于规模递增意味着如果增加投入、扩大规模可以获得更多的收益。然而，由于国家对三级医院规模的严格控制，这6 家医院在短期内无法扩大规模的前提下，应注意节约卫生资源，同时提高资源利用效率。

结果还发现，其他4 家非DEA 医院不存在投入冗余和产出不足的问题，并且纯技术效率为1，说明这4 家医院在资源数量上配置合理，并且在现有技术条件下对资源的利用效率达到了最高。但结合这4 家医院DEA 未达到有效的结果来看，推测其资源结构可能存在问题，从而导致医院DEA 无效，建议医院对资源进行结构性调整，优化资源配置结构。

以上结果说明，12 家非DEA 有效医院在资源配置和资源利用上存在不同类型、不同程度的问题，结合实际情况推断，这些问题的产生一方面是因为医院管理者对当地人口趋势、疾病谱变化、经济发展评估不足，导致医院投入过大，服务量不足，出现了资源浪费，另一方面是医院管理者相互竞争中，盲目追求规模，导致投入过剩。各家医院应根据自身问题，有针对性地解决影响运行效率的问题，在今后的工作中，应加强管理，科学规划，发掘资源潜力，使医院在提升效率的同时，也为社会节约卫生资源。

2.部分综合医院存在过度扩张风险，应明确定位、转变发展方式。某市11 家三甲综合医院的平均规模效率高于平均纯技术效率，并且在规模报酬递减的5 家医院中有3 家为综合医院，说明某市三甲综合医院中存在部分医院规模过大的情况。随着医院规模的持续扩大，规模经济效益会逐渐减少，同时造成管理成本和运营难度的增加[12]。因此，综合医院应控制医院规模，避免规模过大造成医院总体效率的降低。国家发展综合性三甲医院，就是为了做好三级医疗网中的最后一道保障，提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。然而长期以来，由于分级诊疗制度的不完善和医院分级制度的导向影响，大量患者流向三级医院，造成三级医院有不断增加投入、扩张规模的趋势。国家卫健委已经意识到这个问题，目前正不断地完善分级诊疗制度，以及明确三级综合医院的定位。某市三甲综合医院应明确医院的发展定位，转变发展方式，从资源扩张型发展转向技术主导型增长，充分利用现有的优质资源，提升医疗服务能力，推动医疗技术创新，实现技术和规模的均衡发展。本研究结果与《“十三五”卫生与健康规划》[13]以及分级诊疗制度相关的文件精神一致。

3.近郊区医院资源利用率较低，应注重提升技术水平。通过比较某市不同所属区域医院的效率发现，近郊区医院的纯技术效率和规模效率均低于中心城区医院，且纯技术效率明显低于规模效率，说明近郊区医院现阶段收益主要依靠扩大规模带来的规模经济效益。由于受地理位置、覆盖人群数量和经济发展水平的影响，近郊区医院可能在提供服务数量和质量上相对较低，导致资源的利用效率较低。此外，进一步了解发现4 家近郊区医院均属专科特色明显、病例特征较为集中的医院，而本研究在产出指标中未能考虑疾病严重程度、平均住院日及病床周转率的影响，因此其服务效率可能会被低估。从医院管理者角度来看，近郊区医院应适度控制规模发展，注重提升技术水平和技术创新，通过高质量的医疗服务能力吸引患者、扩大服务覆盖地区，使医院的资源利用效率和总体效率得到提升的同时，通过分流患者降低中心城区医院压力。

综上所述，公立三甲医院应该根据政府的整体定位、技术特点、所属区域、医院属性等因素，因地制宜地分析运行效率，制定发展策略，更好地让国有资产服务于公众。