戴慧敏，卜军，张芳，朱敏，唐岚*

慢性心力衰竭（慢性心衰）具有发病率高、致残率高、再入院率高和病死率高的特征，严重危害人类的生命健康［1］。我国2003年抽样调查显示：约有400万35～74岁的慢性心衰患者，患病率高达0.9%，且发病率在逐年升高［2］。慢性心衰住院率占同期心血管疾病的20%，病死率占40%［3］。除正常就医，慢性心衰患者的自我管理能力可以明显改善其预后和提升生活质量［4］，其中控制体质量是管理和治疗慢性心衰的关键［5］。目前我国慢性病管理主要以三级专科医院为核心，但专科医生的时间和精力有限，很难为患者群体和高危人群开展综合性干预工作，而单纯治疗和松散管理并不能有效遏制慢性病流行。社区卫生服务中心作为基层医疗服务的主战场，把其打造成常见慢性病管理的平台和基础性力量，已成为政府和卫生服务领域的共识。慢性心衰虽有慢性病程，但病情复杂且病情变化快，可出现非常急危重的情况，而全科医生一方面缺乏对该疾病系统的诊治能力，另一方面难以有效快速地识别病情变化，慢性心衰社区治疗管理还存在不足。因此，本文针对慢性心衰管理建立以“体质量管理”为核心的“全科-专科”分级诊疗管理模式，依托专科医院和社区卫生服务机构，为患者提供全方位、长期、优质、高效、便捷、连续的健康管理和医疗服务。同时以期提高全科医生对慢性心衰的诊疗能力，改变患者就医习惯，进一步促进有序就医格局的形成。……