“如果要杜绝类似Mid Staffordshire 和Morecambe Bay的丑闻，所有医疗行业员工都应有权质疑各级同事的决策，并表达他们的担忧而不会受到任何报复”，Philip Darbyshire 和David Thompson 写道。

Gosport报告独立调查了上世纪90年代戈斯波特战争纪念医院（GosportWar Memorial Hospital）大约600名患者的死亡情况，它给每一位医疗专业领域的人员敲响了警钟。这份报告不应该被搁置和遗忘，受这个事件影响的家庭应该得到更多关注。

在读过Francis关于斯塔福德郡中部国家健康体系信托基金（Mid Staffordshire NHS Trust）重大过失的报告，以及弗内斯综合医院（Furness General Hospital）产科可避免死亡人数的莫克姆贝湾（Morecambe Bay）报告之后，许多医疗卫生专家认为我们不会再读到比这更令人震惊的报告了。

然而我们错了。这份Gosport报告总结道，造成一部分已经入院接受康复治疗或临时护理的“老年患者”寿命缩短的原因，主要是由于“没有临床指征或不合理”地“持续使用阿片类药物”。

虽然处方是医生开的，但联合使用的药物（包括海洛因、咪达唑仑和东莨菪碱）通常是由护士注射的，护士决定了处方药物的确切剂量，以及任何必要时根据规定可增加的额外剂量。

Gosport报告中对于这家医院失败的沟通、搪塞、故意拖延、掩盖事实、混淆视听、职业私心以及推卸责任的陈词滥调，即使是之前读过类似的报告并已经厌倦的执业医师也会感到震惊。本文的重点正是专业之间沟通障碍和臭名昭著的“医护游戏”。

卫生专业人士能够直言不讳。不应该由于卫生专业人员的缄默或者提出质疑却遭到制度化的漠视，而使患者遭受伤害。……