刘艳萍 李慧杰 丁艳丽 杨红蕾 周家琪 柴爽爽 刘粉玲 韩冰 马梦溪 王文霞

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

“胸痛中心” 是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道，通过多学科整合实现对胸痛患者的快速危险评估、诊断和治疗[1]，“胸痛中心”的人员配备包含多学科护理工作者，如院前急救、急诊科、导管室、EICU、心内科、心外科、冠心病重症病房(Coronary care unit，CCU)等，各项流程均需在护士的积极参与下完成，护理团队在“胸痛中心”建设中发挥重要作用[2]。节点管理就是把一项较复杂的工作按时间或任务分割细化成多个节点，让工作人员知道自己在每个节点的职责和任务，提高工作效率和经营水平[3]。国内胸痛中心发展迅速，已分别有标准版和基层版胸痛中心认证标准[4]。作为全国胸痛中心医院注册数量排名第二的河南省，已注册253家，但通过认证的仅有61家。鉴于此情况，河南省卫健委特颁布政策指令[5]，提高护士各个方面的应对能力，使护理管理者掌握以时间节点为中心的决策重点。本研究对截止2018年10月，河南省通过认证的31家标准版胸痛中心医院、30家基层版胸痛中心医院护士进行研究，采取便利抽样选取其中10家标准版胸痛中心、12家基层版胸痛中心的400名护士，进行胸痛中心时间节点管理的认知现状调查，分析存在问题及不足，为我省待认证医院护理管理者对胸痛中心护士培训提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 从中国胸痛中心网站选取截止2018年10月公布的，河南省内已通过中国胸痛中心认证的31家标准版胸痛中心中方便抽取10家，30家基层版胸痛中心中方便抽取12家，共随机抽取了400名胸痛中心工作的护士，其中标准版胸痛中心护士190名，基层版胸痛中心护士210名。纳入标准： (1)取得执业护士证书者并经注册。(2)从事急诊护理工作及临床工作满1年及以上者。(3)涵盖急诊科、分诊室、院前急救、EICU、导管室、心内科、心外科、影像科、CCU等科室。(4)自愿参与本次调查。排除标准：(1)外出进修学习的。(2)轮转护士、进修护士及不愿参加本次调研的护士。

1.2方法

1.2.1调查方法 通过文献检索，以胸痛中心、时间节点、急救能力、护士培训、流程等检索词，对2014年1月-2018年10月在中国学术期刊全文数据库、中国知网、维普中文期刊全文数据库、万方数据资源系统等数据库发表的文献，初步设立32个条目作为问卷内容，确定函询专家，专家遴选是在河南省内不同级别医院，二级甲等医院4名，三级甲等医院5名，三级甲等中医院1名；专家岗位涉及护理部主任2名，心内科主任2名，急诊科主任1名，心内科护士长2名，导管室护士长2名，急诊科护士长1名，共10名专家。在借鉴专家意见的基础上进行了集体研究讨论，对指标条目进行了删除、合并，并在条目的陈述方式上进行了修改和完善，使条目含义或表达更加清晰，最终形成第2轮函询问卷，共27个条目。

1.2.2判断护士对胸痛中心时间节点掌握相关因素的能力 应用李克特量表(Likert scale)量表[6]一级指标和二级指标判断护士对胸痛中心时间节点掌握相关因素的能力。该量表由一组陈述组成，每一陈述有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五种回答，分别记为5、4、3、2、1分，每个被调查者的态度总分就是他对各道题的回答所得分数的总和，这一总分可说明他的态度强弱或她在这一量表上的不同状态。一级指标包含参与调查护士的基本情况、培训、进修、参加抢救4个方面；二级指标中包括所在科室、工作年限、是否参与国家级或省级培训、院内培训；进修时间的长短和进修医院的级别；能否独立完成胸痛患者的评估和参与患者抢救的频率等情况。最终筛选出27个条目作为护士的自评问卷。27个条目包含理论层面的学习和培训、操作技能的考核，这也为胸痛中心护士选拔提供了理论参考依据，反映胸痛中心护士的核心胜任能力[6]。

2 结果

标准版和基层版胸痛中心护士对时间节点掌握的现况调查比较 见表1。

表1 标准版和基层版胸痛中心护士对时间节点掌握的现况调查比较 分

3 讨论

3.1基层版和标准版认证的标准 两种认证都是从五个方面进行的。一是基本资质与条件，二是对急性胸痛患者的评估与救治，三是院前急救系统与院内绿色通道的整合，四是培训与教育，五是持续改进。基层版的总体要求相对低一些，比如在人员资质和过去1年的PCI手术量、对明确诊断ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者的处理流程等是不同标准，但对于人员的培训和教育方面变化不大，都必须掌握各种急救技能及各种时间节点的管理。

3.2标准版胸痛中心医院的护士掌握时间节点的自评问卷结果 标准版得分排在前4位的是,条目A22我能在紧急情况下迅速、有效地植入静脉留置针并进行有效管理；条目A11我知晓在急性胸痛患者救治中分秒必争；条目A13我熟悉本院胸痛中心时间管理方案，能严格执行；条目A8能够使用床旁快速诊断仪器，20 min出示结果，为诊断提供证据。上述条目反映出，标准版认证医院的护士在胸痛救治中侧重点集中在技术操作、时间观念的管理方面，特别是急性胸痛患者的留置针应用，是救治患者第一时间能够静脉途径应用上药物的保障，也是护士在急救中的基本功；并且胸痛中心要求要建立可测量的时间节点监控指标，作为过程管理的主要指标，符合标准版的胸痛中心质控管理的要求[5]。床旁快速检测仪器是医院统一配备、统一培训，每天面对大量的床旁检查项目，护士执行的依从性好，是基于胸痛中心质控管理的要求。

3.3基层版胸痛中心医院的护士掌握时间节点的自评问卷结果 基层版得分排在前4位的是A18我能熟练掌握心肺复苏的操作技术；A23在执行医嘱时，我能及时有效地执行医嘱，并核实有异议的医嘱；A22我能在紧急情况下迅速、有效地植入静脉留置针并进行有效管理；A11我知晓在急性胸痛患者救治中分秒必争。上述结果可以看出护士的心肺复苏急救技能操作是基层版胸痛中心医院护士认可的重点，也体现出护理管理者在此项培训上有较大付出。患者救治中分秒必争和时钟校正、时间统一得到护士认可，说明胸痛中心建立的急救理念，包含急救技能的操作已被护理同行认可和掌握，并在工作中正确实施，能够在工作中贯彻“时间就是心肌、时间就是生命”的理念[7]，对于医嘱的执行，护士更细心，能够很好落实查对制度。

3.4基层版与标准版对比的差距 根据统计结果比较，条目A22和条目A11都同时排在标准版和基层版之列。上述2个条目内容表明：已通过认证医院的护士，在日常的护理培训中，护理技术和急救患者时间观念对护士的影响较大，护士明确自己的本职工作，对于胸痛中心无论急诊就诊或者住院患者，能够立足护士基本功：迅速、有效地植入静脉留置针并进行有效管理，在急性胸痛患者救治中分秒必争。这2个条目对于待认证的河南省内医院来讲，护理管理者应把护士的操作技能培训项目作为重点培训内容。从统计结果比较二者的差异，有统计学意义且涉及护理管理者重点关注的护理培训方面内容是以下条目：(1)理论培训范围有A1、A5、A6、A9、A11、A13、A14、A19、A24，基层版结果较标准版更理想，分析原因一是基层版胸痛中心医院规模比标准版医院规模小，人员培训中便于落实和管理；二是政府层面参与因素，执行力更强；而被调查的标准版胸痛中心医院均为省级三级甲等医院(其中一家是三级甲等中医院)，规模大，人员多，集中培训时执行难度大。(2)归纳入流程操作培训范围的是A2、A8、A12、A18、A22，差异有统计学意义，上述条目除了A8外基层版均比标准版分值高，这应引起申报标准版胸痛中心护理管理者的高度重视，比基层版医院更要强化护士的正确分诊和快速救治的能力，对抢救设备如除颤仪、呼吸机的熟练应用，以达到符合标准版更高的要求[8]。条目A8是基于标准版医院科室均配备有床旁设备，对护士有定期的规范化培训，使护士能够规范检测操作，减少了中间环节，做到检查、治疗、护理同步进行，使抢救时间最短效果最佳[9]。

4 小结

胸痛中心认证已纳入国家政策范畴[10]，各个省、市、县级医疗机构均已行动起来，为认证积极准备。首次通过认证的医院不是授予的牌子永久有效，有效期是自授牌后3年，3年周期达到前半年应该向认证办公室提出再次认证申请[11]。因此，对胸痛中心护士而言，素养、知识和能力的持久培训和考核是贯穿日常工作的任务之一[12]。Tina 等[13]拟行一项多中心巢式对照研究，旨在证实急诊护理团队对胸痛的辨别能力( 包括心电图判断能力是否是胸痛患者预后的独立危险因素)；高素质的护理团队有助于提高分诊正确率，减少误诊、漏诊情况，同时也可减少患者等待时间，增加患者满意度[14-15]。护士的应对能力，包括培训、考核、迎检、持续质量的改进能否达到胸痛中心的要求，取决于护理管理者的决策重点，特别是护士对胸痛患者时间概念的把控极大影响患者的结局。Jennings 等[16]对14 篇文献进行系统综述，证实了高质量的护理团队有助于提高分诊正确率，增加患者满意度。因此，完善护士对胸痛中心各个时间节点的管理能力，培养高素质的护理团队并进一步优化流程，将最大程度缩短STEMI患者的总缺血时间[17]。这对胸痛中心的标准化建设具有至关重要的意义[1]，上述研究不足之处，是仅针对河南省内的调查，具有区域性；该研究未涉及被调查对象的一般资料，无法了解各个层次人员认知现状及影响因素；未涉及医生对护士的评价。以期在以后的研究中不断完善，为护理管理者提供更切实可行的依据和支撑。