张永娟 蒲国士 林道英 魏立娜

(1.四川省达州市中西医结合医院,四川 达州 635000；2.天津医科大学第二医院,天津 300211)

机械通气是在患者自然通气或氧合功能障碍时使用呼吸机恢复患者通气，改善氧合功能的手段，可为患者治疗原发性疾病争取时间[1-2]。老年ICU患者一般病情较重又因治疗时间有限，常利用机械通气维持患者呼吸和生命体征，此举对治疗疾病、挽救患者生命有着重要意义。但针对于ICU机械通气时间较长的患者而言，如何准确判断其呼吸机撤离的时间，减少因自主呼吸能力不足引起的损伤，对患者疾病的治疗和康复有非常关键的重要意义。临床常用于判断机械通气患者呼吸机撤离依据包括急性生理与慢性健康评分(Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II)[4]、简化急性生理评分(Simplified acute physiology score,SAPS II)、多器官功能障碍评分(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、全身性感染相关性器官功能衰竭评分(Sequential organ failure assessment)、(Clinical pulmonary infection score)肺部感染风险评估指数和(Procalcitonin,PCT)、(C-reactive protein,CRP)、(Pentraxin-3,PTX-3)、(Histidine rich glycoprotein,HRG)等炎性指标，大部分研究以风险评估参数和炎性指标某一方面的数据作为判断依据，研究者所得出的结论不尽相同[3]。本研究以136例老年ICU病房机械通气患者作为研究对象，旨在探讨APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS风险评估系统和炎性指标PCT、CRP、PTX-3、HRG对机械通气的ICU患者成功撤机结果预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利选取四川省达州市中西医结合医院重症病房2016年10月-2018年12月收治的136例需要机械通气的老年患者作为研究对象，其中，男75例、女61例，年龄60～78岁，平均年龄(68.92±8.71)岁。纳入标准：(1)年龄>60岁。(2)气管插管和有创机械通气过程顺利。(3)患者及家属同意参与本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)存在精神疾病及对风险评估有影响等患者。(2)因其他原因出现多器官功能损害表现者。本研究已通过本院医学伦理委员会批准。撤机后随访48 h判断撤机是否成功。撤机成功标准[9]：(1)通过自主呼吸试验。(2)撤机后48 h无需再次插管或采取其他辅助通气措施。(3)撤机后48 h内存活。以上条件均满足判断为撤机成功，否则判断为撤机困难。根据上述标准将136例患者分为撤机成功组76例，撤机困难组60例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

注：*为t值。

1.2风险评估指标 入科后进行积极治疗后，对符合脱离呼吸机标准的患者在撤机前进行风险评估。撤机标准：(1)无心肌缺血症状。(2)氧合指标：P(O2)>50 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(O2)/FiO2≥150 mmHg，pH>7.3。(3)血流动力学稳定，血管活性药物剂量降低[多巴胺≤10 μg/(kg·min-1)]，血清电解质正常。(4)呼吸频率不超过35次/min。(5)血红蛋白不低于80 g/L。(6)自主呼吸恢复，意识状态清醒。风险评估法有：

1.2.1APACHE II评分 包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3部分，各部分的得分之和为最终APACHE II评分，理论最高分为71分。

1.2.2SAPS II评分[5]包含年龄、心率、血压、尿量、WBC、GCS评分、血钠、血钾等项目，各项得分之和为最终SAPS II评分，理论最高分为163分。

1.2.3MODS评分[6]分别对患者进行呼吸、肾脏、肝脏、心血管、血小板计数、Glasgow昏迷评分，连续评3 d，取各项评分的最高值之和为最终MODS评分，理论最高分为24分。

1.2.4SOFA评分[7]分别对呼吸系统、血液系统、肝脏、心血管系统、中枢神经系统、肾脏等器官进行评分，连续评分3 d，取各项评分的最高值之和为最终SOFA评分，理论最高分为28分。

1.2.5CPIS评分[8]肺部感染评分，包括体温、白细胞计数、分泌物、气体交换指数、X胸片浸润影等检查，各项评分之和为最终CPIS评分，理论最高分为12分。

1.3炎性评估指标 于患者机械通气撤机前取动脉血10 mL，采用双抗体夹心酶标免疫分析法测定PCT：离心取2 mL血浆置入丫啶酯单抗和抗catacalcin单抗试管中，孵育1 h后除去过剩的示踪液，再使用光标定法测定PCT浓度。

1.3.1CRP测定 使用免疫比浊法测定CRP：试管1：5 mL血清样本+100 mL缓冲液，试管2：5 mL生理盐水+100 mL缓冲液；试管3：5 mL CRP定标液+100 mL缓冲液。将3支试管分别混合后于37 ℃环境保温5 min，用在波长340 nm和700 nm处读各管吸光度，记录CRP值。

1.3.2HRG测定 采用凝胶排阻色谱法测定HRG：血清样本2 mL加入20 mL丙酮溶液震荡10 h，加入丙酮至50 mL，震荡5 min后冷冻离心。过滤后取4 mL滤液蒸干，再加入3 mL TOL/THF液，震荡30 min进行色谱检测，测定HRG值。

1.3.3PTX-3检测 使用PTX-3检测试剂盒测定(固相酶联免疫吸附试验)PTX-3水平。

1.4观察指标 比较两组患者APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS风险评估结果，PCT、CRP、PTX-3、HRG炎性指标，并联合风险评估结果和炎性指标中的较优者作为联合指标。分别绘制ROC曲线，比较不同指标对于预测机械通气的ICU患者预后的ROC曲线下与坐标轴围成的面积(Area under curve,AUC)。

2 结果

2.1两组患者各风险评估结果比较 见表2。

表2 两组患者各风险评估结果比较 分

2.2两组患者炎性指标评估结果比较 见表3。

表3 两组患者炎性指标评估结果比较

2.3不同风险评估系统预测机械通气的ICU患者预后情况的ROC曲线 见图1。

图1 不同风险评估系统预测撤机结局的ROC曲线

2.4不同风险评估系统预测撤机结局的AUC 见表4。

表4 不同风险评估系统预测撤机结局的AUC

2.5不同炎性指标预测机械通气的ICU患者预后情况的ROC曲线 见图2。

图2 不同炎性指标预测机械通气的ICU患者预后情况的ROC曲线

2.6不同炎性指标预测撤机结局的AUC 见表5。

表5 不同炎性指标预测撤机结局的AUC

注：PTX-3 VS PCT，Z=2.349，P=0.019；PTX-3 VS CRP，Z=2.574，P=0.010；PTX-3 VS HRG，Z=2.300，P=0.021。

2.7联合指标与单一指标预测撤机结局的ROC曲线 见图3。

图3 联合指标与单一指标预测撤机结局的ROC曲线

2.8联合指标和单一指标预测撤机结局的AUC 见表6。

表6 联合指标和单一指标预测撤机结局的AUC

注：联合指标 VS PTX-3，Z=3.108，P=0.002；联合指标VS SAPS II，Z=2.019，P=0.044。

3 讨论

3.1及时撤机对ICU老年患者的积极意义 机械通气用于ICU病房老年患者的主要作用包括纠正急性呼吸性酸中毒、纠正低氧血症、降低呼吸功耗缓解呼吸肌疲劳、防止肺不张、稳定胸壁等。机械通气患者撤离呼吸机是临床的重要环节，患者成功脱机是治疗进展的重要指标。有研究[10]发现，呼吸机撤离时间的选择对脱机结果有重要意义，不同的呼吸机撤离时间点对脱机结果有直接影响。撤机困难的原因主要有：基础疾病难于祛除、多种基础疾病合并、基础肺功能低下、废用性肌萎缩或神经阻滞剂使用、患者因焦虑抑郁造成的心理负担加重等。临床采用哪些参数作为老年ICU机械通气患者撤离呼吸机的指标已引起诸多研究者的关注，一些风险评估系统、炎性指标、血常规指标作为撤离呼吸机的判据被广泛应用。

3.2多量表评估可带来更全面可靠的评价 本研究选取了APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS风险评估指数和PCT、CRP、PTX-3、HRG等炎性指标作为脱机判据，并将它们对脱机结果的影响进行了对比。APACHE II和SAPS II评分都是常用的评价危重患者病情严重程度的评分指标，评分量表简便可靠，设计合理，对预测拔管结果具有高敏感度和特异度[11]。乔俊英等[12]在其研究中指出，对于60岁以下的患者而言，APACHE II评分等大多数风险评估系统对脱机结果具有更高的敏感度和特异度。本研究的研究对象全部为60～78岁的老人，APACHE II评分敏感度、特异度下降应归因于年龄增长对预测撤机结果的影响[13]。SAPS II评分是以APACHE II评分为基础的发展型风险评估系统，因而该评价更加全面，本研究中，其灵敏度和特异度均高于APACHE II评分。SOFA、CPIS评分在本研究结果中体现出灵敏度较高而特异度不佳的特点，由于它们原本设计师以分类量表为模板，本研究中为使各指标评分结果均为连续量，故取消了分类，所以造成了此种差异[14, 15]。MODS评分的AUC相对较小，与SAPS II比较具有统计学差异，由于MODS评分是针对临床诊断设计的评分系统，对拔管结果和死亡预测率的敏感度和特异度降低。Tsivgoulis G[16]研究表明，MODS评分不仅有助于诊断，在住院期间不同时间点测量MODS评分可以作为治疗进展的重要参考，可辅助预测拔管结果。

3.3炎性指标可直接快速反应患者病情 炎性指标广泛应用于临床诊断，也是预测机械通气患者撤机的重要指标。PCT、CRP是临床最常用的炎性生物标记，大量研究[17]表明，PCT、CRP的浓度与肺部炎症的严重程度呈正相关。本研究撤机成功组PCT、CRP、HRG浓度低于撤机困难组，说明这几个指标可用于预测机械通气患者撤机结果。Lalani HS[18]研究发现，在PCT、CRP、HRG三个指标中，预测机械通气患者撤机结果最优的是CRP。本研究中，这三者无明显差异，可能与患者年龄、样本数量等有关，可选择不同年龄段机械通气患者作为研究对象展开进一步研究以证实。本研究结果显示，PTX-3预测机械通气患者撤机结果的效能优于PCT、CRP、HRG，提示PTX-3可作为更优的预测指标指导机械通气者选择脱机时机[19]。通过联合风险评估系统和炎性指标中的较优者SAPS II和PTX-3预测患者准备第二次撤机结果，其AUC提升明显，敏感度为94.74%，特异度为86.67%，说明联合指标的预测效能优于SAPS II和PTX-3单一指标。本研究提出SAPS II联合PTX-3能够综合考虑SAPS II中各项内容和PTX-3情况，更全面、准确地反映患者的状态，数据证明，该联合指标对临床机械通气的ICU患者撤机具有指导意义。

综上所述，风险评估系统APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS均可用于预测机械通气的ICU患者预后，其中SAPS II较优。炎性指标PTX-3预测机械通气的ICU患者预后效果好，优于PCT、CRP、HRG等指标。SAPS II评分联合PTX-3预测机械通气的ICU患者预后效果好，值得推广应用。