巴珍妮 彭山玲 陈玲

(1.福建医科大学护理学院，福建 福州 350122；2.中国人民解放军联勤保障部队第900医院护理培训中心，福建 福州 350025；3.中国人民解放军联勤保障部队第900医院血液净化中心，福建 福州 350025)

血液透析(Hemodialysis,HD)是治疗终末期肾脏病(End-stage renal disease,ESRD)最常用的肾脏替代疗法。截至2017年底，我国约有51万的维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者[1]。患者由于自身肾脏功能的减退及透析清除毒素的局限，易出现各种并发症及不适症状，如疲乏、皮肤瘙痒、疼痛、入睡困难、抑郁等，严重影响其生活质量[2-3]，而且疲劳、抑郁等还被证实与患者急诊就诊率、住院率和死亡率密切相关[4-5]。目前，关于HD患者症状的研究，多以人群整体作为研究对象来探讨症状的发生率、严重程度，忽略了个体在症状表现上的异质性，以至于结果无法准确地反映出人群的特征。若能明确个体的症状特点并对其进行分类，将有助医护人员深入了解患者的症状，进而实施有针对性的干预管理。潜在类别分析(Latent class analysis,LCA)是一种以个体为中心的研究方法[6]，它是通过潜在类别模型(Latent class model,LCM)，根据外显的行为指标来判断个体的特征分类，并了解各类型的人员的分布和占比，具有客观、准确且有效性高的特点[7]。因此，本研究拟通过潜在类别分析探索MHD患者的症状特征，以期为不同特征的患者制定有针对性的症状管理措施提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法选取2018年11月-2019年2月于福州地区3所三级甲等医院进行MHD的患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为慢性肾脏病并行MHD治疗。(2)规律血液透析时间≥3个月，且病情稳定。(3)具有良好的沟通、理解能力，且自愿参加本研究者。排除标准：(1)既往有精神疾病史、语言表达能力及听力障碍者。(2)合并严重心脑疾病及恶性肿瘤。(3)住院患者。

1.2研究工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者本人自行设计，包括年龄、性别、工作状况、文化程度、婚姻状况、个人平均月收入、医疗支付方式、原发病种类、透析龄、透析频率、治疗方式及合并症(包括肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、冠心病及其他)。

1.2.2改编版透析患者症状负担调查表 由我国学者彭艳华[8]在Weisbord等研制的《透析患者症状负担自评量表》基础上改编而成，用于评估HD患者过去7天内症状的有无、发生频率、严重程度和困扰程度。量表共包含30个透析患者常见症状，其中躯体症状25个，心理症状5个。症状的发生通过“有”、“无”的形式获得，频繁程度和严重程度采用Likert 4级评分法，困扰程度采用Likert 5级评分法，总分为0～360分，得分越高表明患者的症状负担越重。改编后量表的Cronbach′s α系数为0.983，其中发生频率、严重程度、困扰程度的Cronbach′s α系数分别为0.943、 0.948、0.959，具有良好的内部一致性。

1.3资料收集 调查问卷由研究者本人发放与回收。调查前告知研究对象研究目的及意义，取得知情同意后向其发放问卷，说明问卷填写的注意事项后让其自行填写；若无法填写，研究者通过询问、解释等形式帮助其完成填写内容，填写完毕后研究者检查完整性并当场收回。本研究共发放问卷330份，回收有效问卷326份，回收率为98.79%。

1.4统计学方法 使用Epidata 3.1软件建立数据库，运用Mplus 7.0软件、IBM SPSS 24.0软件进行统计分析。(1)采用Mplus 7.0软件对MHD患者的症状进行潜在类别分析。为提高参数估计的准确性，本研究参考国内外文献[9-11]并结合实际情况，选取了HD患者发生率≥40%的症状建立模型。从单一类别的初始模型开始，逐步增加类别数目以决定最佳模型。模型适配检验指标有信号评价指标及似然比Loglikelihood检验[12]。艾凯克信息标准(Akaike information criterion,AIC)、贝叶斯信息标准(Bayesian information criterion,BIC)和经过样本校正的贝叶斯信息标准(SSABIC)是LCA中使用最广泛的信号评价指标，其数值越小说明模型拟合度越好。似然比检验指标包括Lo—Mendell—Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比(BLRT)，用于比较潜在类别模型的拟合差异，P<0.05说明K个类别的模型优于K-1个类别的模型。Entropy是评价模型的分类质量的指标，取值在0～1之间，越接近1，分类的准确率就越高，约等于0.8时表明分类的准确率超过了90%[13]。(2)采用IBM SPSS 24.0软件对各类患者的一般资料进行比较，计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，单向有序多分类资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MHD患者症状的潜在类别确定 本研究探索了1～5个LCM，模型拟合情况见表1。随着模型类别的增加，Log(L)，AIC，BIC和SSABIC的值不断下降，模型5最小，但LMR值不显著(P>0.05)，表明模型5不及模型4稳定。在确定最佳模型时，还应充分考虑各类别的可解释性及实际意义[14]。模型2由于分类过于简洁且缺乏实际意义，故将其排除。通过比较模型3和模型4发现，两个模型存在2个条件概率非常相似的类别组，说明这两个类别相对稳定，但两个模型的区别在于模型3的第二类别组分解成了模型4的第一、二两个类别组，差异有统计学意义。因此，本研究选择4个类别模型为最佳模型。

表1 不同潜在类别模型的拟合情况

注：K为自由参数数量。

2.24个潜在类别的平均归属概率 4个潜在类别的平均归属概率分别为：0.974、0.955、0.932、0.929,表明4个潜在类别分类模型的结果是可信的，见表2。

表2 类别归属概率

2.34个潜在类别的命名 在确定潜在类别的基础上，绘制了症状应答概率图，见图1。C1类约占22.7%，患者症状主要集中在疲乏和皮肤问题上，其余症状发生概率较低，因此命名为“症状低发型”；C2类约占27.6%，患者在除疲乏和皮肤问题外，性功能障碍的特征明显，因此命名为“性功能障碍型”；C3类占31.9%，患者的症状应答率高于其余3组，且所有症状的应答率均高于0.5，故将其命名为“症状高发型”；C4类占17.8%，患者的症状应答率处于中等水平，其中睡眠障碍、皮肤问题、疲乏以及骨痛等问题突出，但综合考虑后将其命名为“睡眠障碍型”。

2.44类患者一般资料的比较 4类患者在年龄、工作状况、文化程度、婚姻状况、原发病类型及透析龄的分布上差异具有统计学意义(P<0.05)；在性别、收入情况、治疗方式上差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 4类患者一般资料的比较(n=326) 例数(%)

续表3 4类患者一般资料的比较(n=326) 例数(%)

注：*为秩和检验；△为χ2检验； HD：血液透析；HDF：血液透析滤过；HP：血液灌流。

3 讨论

3.1C1症状低发型 患者在疲乏及皮肤问题上应答率较高，其余症状的应答率低于0.3，表明患者的症状负担相对较小。该类患者总体相对年轻，64岁以下者约占92%，文化水平高，原发病多以原发性肾病及其他遗传性肾病为主，可见机体基础疾病少，身体状况较为稳定。皮肤干燥与瘙痒是血液透析患者最常见的皮肤问题，在人群中普遍存在,与其体内血清磷水平较高有关[15]。目前，治疗该症状常用手段除优化透析方案、使用磷结合剂和抗组胺药物外，控制饮食磷的摄入是改善该症状的关键，应指导患者识别食物中无机磷的含量，合理搭配日常饮食，减少类似可乐、腌菜及卤味等食用；还可通过涂抹润肤乳液加强皮肤的补水保湿，减少瘙痒的发生。疲乏是血液透析患者另一常见的症状，与炎症、贫血、营养不良及睡眠障碍等因素相关[16]，长期疲乏易增加患者心血管疾病的发生及死亡的风险[4]。因此，医护人员首先应评估患者的疲乏水平，改善其不良的营养状态。研究表明[16]，运动能有效地缓解患者的疲乏，医护人员可根据患者的身体状况，为其制订个性化的运动处方，鼓励其进行有氧锻炼，以增加自身的耐力和精力。对部分仍在坚持工作的患者，医护人员还应提醒其保持适当的工作量，勿操劳过度。

3.2C2性功能障碍型 是4类中最为特殊的一类，患者除疲乏、皮肤干燥瘙痒等共性问题外，性功能减退明显，该结果与郝艳华等[8]的研究相似。性功能障碍在慢性肾脏病患者中普遍存在，与其下丘脑-垂体-性腺轴功能的紊乱及年龄、心理、药物等因素有关，男性常表现为勃起功能障碍，女性则是月经异常以及性欲和生育力下降[17-18]。该类人群老年人占42.2%，中青年患者占57.8%，Santos等[19]研究发现，性功能障碍是中青年HD患者抑郁症状的独立预测因子。Weisbord等[20]通过建立多学科管理团队，对中青年患者的性功能进行早期的筛查和转介治疗，结果显示能明显改善患者的性功能和抑郁情绪，提高其生活质量。这也提示我们医护人员需重视对患者性功能的筛查和治疗；其次，应争取患者家属的配合，共同参与对患者身心功能调适，以减少负性情绪的产生，促进家庭生活的和谐。

3.3C3症状多发型 是4类中占比最多的一类，是睡眠障碍型和性功能障碍型的结合体，且症状比单一类型表现的更为严重，患者的整体状况不容乐观。该类人群中88.5%的患者为中老年人，而且透析时间相对较长，易出现各种并发症及不适症状，加之症状间互相影响，加速了机体功能的衰退；此外，患者的文化程度也偏低，缺乏疾病治疗的知识，在解决透析问题和执行自我护理上能力较弱，以至于患者的生活质量十分低下。因此，此类患者应是医护人员重点关注的对象。应评估患者当前的疾病及透析状态，着重对其并发症进行干预治疗，调整透析处方，提高患者透析的充分性；还应充分调动患者的家庭支持水平，告知其及家属疾病监测及自我管理的要点，针对一些活动能力低下的老年患者，教授家属常用的护理方法，协助患者做好居家护理，减少不良事件的发生；同时医护人员需对患者的治疗情况进行实时追踪，及时调整治疗护理方案。

3.4C4睡眠障碍型。该类特征最为突出的是睡眠问题，除皮肤干燥瘙痒、疲乏等常见症状外，骨痛、口渴及注意力不集中等也常有发生。该类患者以中青年居多，其透析时间相对较短，无业、退休/离休的患者约占85.5%。由于透析使患者失去了工作和社交的机会，也给家庭带来沉重的经济负担，致使患者承受着巨大的心理压力，这可能是引发其睡眠障碍的原因之一[21]。导致透析患者睡眠障碍的常见因素还包括皮肤瘙痒、疼痛、不宁腿综合征以及睡眠结构紊乱等[22]，血液透析患者中多数存在疲乏的现象，疲劳、精神不振等原因增加日间嗜睡的时间，使患者出现昼夜节律紊乱，进一步加重睡眠障碍[22]。因此，医护人员首先应针对引起患者失眠的疲乏、瘙痒、骨关节疼痛及心肺并发症等疾患进行相应的干预治疗。其次，纠正患者不良的睡眠习惯，指导患者进行适当的体力活动，减少日间嗜睡的时间，建立规律的日常作息。最后，医护人员需高度重视患者的精神状态，一旦发现患者出现负性情绪，应及时给予心理疏导，鼓励其倾诉和宣泄自己的不快，以保持心情舒畅，促进睡眠质量的提高。

综上所述，本研究运用潜在类别分析将维持性血液透析患者的症状分为4类：C1症状低发型(22.7%)、C2性功能障碍型(27.6%)、C3症状高发型(31.9%)、C4睡眠障碍型(17.8%)；医护人员应有效识别患者的症状特征，并给予针对性的干预管理，尤其关注年龄偏大、文化程度偏低、透析龄较长者，以最大程度地改善患者的不适症状，减轻疾病对患者生活造成的困扰。