戴春花 王雪 黄秋华 曾杏梅 徐鹏翔

(1.海南省人民医院急诊内科，海南 海口 570311；2.海南医学院第二附属医院神经外科，海南 海口 570216)

脑卒中是指因脑部血液循环障碍导致的神经功能缺损综合征，具有发病率高、致死率高、致残率高等特点。据2017年世界卫生组织数据统计，脑卒中居全球致死率的第2位[1]。我国脑卒中发病率为246.8/10万，致死率为114.8/10万[2]。脑卒中因其起病突然，并发症多，家庭经济负担和照顾负担沉重等特点，患者容易产生焦虑、抑郁和绝望等负性情绪[3-4]，甚至出现创伤后应激障碍现象，如反复出现的创伤再体验、回避行为、高警觉状态[5]，严重影响着其生活质量和疾病康复。接纳与承诺疗法(Acceptance and commitment therapy,ACT)是由美国心理学家Hayes[6-7]创立的新型认知行为疗法，以功能情境主义和关系参照理论为基础，促使个体接纳当下和自我，增加其心理灵活性。接纳与承诺疗法已应用于多种慢性病，如糖尿病、癌症患者等，并取得了较好的效果[8]。因此，本研究将接纳与承诺疗法运用于脑卒中患者，探讨其对脑卒中患者的心理灵活性和创伤后成长的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取 2018年6月-2019年1月在我院急诊内科住院治疗的109例脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合2010年中华医学会编著的《临床诊疗指南神经病学分册》的诊断标准，经CT/MRI确诊。(2)首次发病。(3)年龄为≥18岁。(4)发病后经急诊救治后病情稳定。(5)意识清楚，能正常进行语言交流。(6)知情同意，愿意参加本次研究。排除标准：(1)合并其他严重心、肝、肾等疾病。(2)合并严重并发症者。退出标准：(1)病情急剧加重甚至死亡。(2)个人半途自愿退出。将109例患者按照随机数字表法分为对照组(n=54)和观察组(n=55)。此次研究中，对照组和观察组各有1例患者因病情加重退出研究，观察组另有1名患者因个人意愿退出。最终干预后完成问卷调查者为对照组(n=53)和观察组(n=53)。两组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻情况及脑卒中类型等一般资料对比中，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1对照组 采用常规心理护理，包括(1)常规入院宣教：包括介绍住院环境、医护人员、医院规章制度等，减少患者的不安。(2)心理支持：尊重患者，对其表示关心和支持，鼓励其及时说出内心的困扰，避免不良情绪的积累。(3)支持护理；提供疾病相关知识及康复远景，及时解答患者的疑惑等，增强患者对疾病治疗和康复的信心。

1.2.2观察组 采用接纳与承诺疗法。首先成立接纳与承诺疗法小组，小组成员包括4名具有5年以上脑卒中护理经验的护士。由1名国家二级心理治疗师根据哈里斯博士所著的《ACT 就这么简单》[9]进行统一培训和考核，小组内4名护士均通过考核。小组成员将理论与脑卒中疾病特点结合，初步制定了干预方案，经1名国家二级心理治疗师和2名急诊科副主任医师进行专家论证，并进行预实验，最终构建了脑卒中接纳与承诺疗法干预方案。干预时间自经急诊救治后病情稳定到出院，采用床边面对面一对一的方式，每2～3 d进行1次，每次干预时间为30～45 min，干预次数根据患者情况而定，一般为5～6 次。干预内容包括：

1.2.2.1接纳(Acceptance) 帮助患者以开放的态度去拥抱自我的各种情绪、感受和体验。告脑卒中患者对疾病的担忧和害怕等都是属于正常的情绪，而不是去否定或者去逃避此类情绪，往往试图去压制思维和情感反而使负性情绪增强。为了使患者明白这个道理，小组成员让其进行“不要想咖啡”实验，先描述咖啡的性质，然后要求患者在接下来的一段时间不能想任何关于咖啡的事物。通过其亲身体验，让其明白试图控制情绪和思维的不可能性。

1.2.2.2认知解离(Cognitive defusion) 认知融合是指把想法的文字含义看作事物的本质并陷入此想法中，如患者因脑卒中疾病常会认为“我是家人的负担”“我的生命没有价值”等。指导患者将文字含义和实际意义区分开来，如“我是家人的负担”转变为“我认为我是家人的负担”，是想法而不是事实。通过让患者大声重复“负担”直至这2个字只剩下声音，明白“负担”只是一个词汇，失去了原有的意义。鼓励患者以好奇和开放的态度去观察自我的思维和想法。

1.2.2.3体验当下(Being present) 鼓励患者去有意识地关注当下所处的环境和心境，不做任何评价和判断，如当下的疾病对自己带来的变化，当下家人朋友的支持和关心，而不是忏悔过去，担忧未来。指导患者练习一些正念和冥想技术帮助其关注当下。

1.2.2.4以己为景(Self as context) 改变患者关于“自我”的概念，引导患者积极地接受脑卒中疾病的事实，主动配合治疗和康复，对于脑卒中导致的伤残部分，积极寻找弥补的方法，减少其对自我价值和生活的影响。通过“棋盘比喻”，即让患者想象一个棋盘上摆着对阵的白子和黑子，白子代表积极体验，黑子代表消极体验，引导患者与其认为自己是白子并不断努力赢过黑子，不如认识到自己只是棋盘，同时有积极和消极的体验。通过这一比喻，患者从一个被评价的概念化自我转化为承载各种心理事件的自我，不再视消极体验为威胁。

1.2.2.5澄清价值观(Values) 接纳与承诺疗法中的价值观是指所关心和向往的生活方向，是患者的行动导向。通过向患者提问来帮助其澄清价值观，如你现在最重要的事情是什么？有什么愿望？如果有一个魔杖可以帮助实现任何价值，你会选择什么？你希望将来你的家人朋友如何评价你？通过对自我的反思使患者明白并选择自我人生价值观，并将其作为行动的目标和方向。

1.2.2.6承诺行动(Committed action) 根据患者的价值观，帮助其制定切实可行的短、中、和长期目标，并写下和大声说出承诺。帮助患者克服各种困难，如针对“我做不到”行动障碍，制定24 h内能完成的短期小目标，通过对此目标的实现，增加患者的信心。

1.3评价指标 分别在干预前和出院当天对对照组和观察组患者进行调查对比，包括心理灵活性和创伤后成长情况。调查由2名经过量表填写培训的护士完成，该2名护士不清楚患者的具体分组。心理灵活性采用接纳与行动问卷(Acceptance and action questionnaire-2nd edition，AAQ-Ⅱ)进行评价，该量表由Fledderus[10]修订，曹静等[11]进行汉化和修订，用于测量患者的心理灵活性。此量表共含7个条目，条目采用采用1(从未)～7(总是)计分，总得分范围为7～49分，得分越高，说明患者的经验性回避越高，心理灵活性越低。该量表的Cronbach′s α系数为0.880。创伤后成长情况通过创伤后成长量表(Post-traumatic growth inventory,PTGI)评价，该量表由Tedeschi等[12]编制，汪际等[13]进行汉化和修订，用于测量患者的创伤后成长情况。此量表共21个条目，5个维度，分别为人际关系、新的可能性、个人力量、对生活的欣赏和精神变化。条目采用0(无)～5(非常多)计分，总分范围为0～105分，得分越高，说明创伤后成长越多，该量表的Cronbach′s α系数为0.874。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。采用均数、标准差、频数和百分比描述脑卒中患者的一般资料、心理灵活性和创伤后成长。采用独立样本t检验、重复测量的方差分析对比干预前后两组患者的心理灵活性和创伤后成长情况，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者干预前后接纳与行动问卷及创伤后成长得分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后接纳与行动问卷及创伤后成长得分比较 分

3 讨论

3.1接纳与承诺疗法能有效提高脑卒中患者的心理灵活性 心理灵活性是指个体与环境之间交互过程中，所表现出对变化情境的心理和行为上的灵活适应[14]，是心理健康的保护因素[15]。本研究中脑卒中患者的心理灵活性较低，与以往的研究结果一致[16]。脑卒中患者容易将脑卒中与“瘫痪”“自己是家人的负担”联系一起，无法对疾病和当下进行客观理智地分析。沉浸在负性思想中，患者往往采取逃避等行为，进一步加重负性思维和情绪。已有较多研究[16-17]显示心理灵活性与个体的焦虑抑郁情绪紧密相关，因此应采取措施提高脑卒中患者的心理灵活性。本研究中，干预前两组患者的心理灵活性对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组的心理灵活性水平高于对照组(P<0.05)，说明接纳与承诺疗法能有效提高脑卒中患者的心理灵活性，与以往对慢性疼痛患者的研究[18]结果一致。分析可能的原因：脑卒中因其疾病的特点，如高致残率和沉重的经济负担，容易使患者产生各种负性情绪，并试图逃避和控制自己的忧虑和体验。接纳与承诺疗法引导和鼓励脑卒中患者以开放和好奇的态度，去接纳自我和当下，包括所有消极与积极的体验。通过接纳与承诺疗法的干预，患者对脑卒中疾病不再是抗拒、控制或者逃避，而是将其作为客体去观察和接纳。当个体处于开放和接纳的状态时，更容易去获得新知识，创造出新体验，并澄清和认识自我的价值观[15]。对当下的关注和体验也能提高患者对周围环境的敏锐性和反应，有效应对周围环境的刺激[19]。另外个体将价值观作为自己人生的方向，并采取与价值观相一致的行动，从而减轻了心理压力[20]。

3.2接纳与承诺疗法能有效提高脑卒中患者的创伤后成长 创伤后成长是指个体在与具有创伤性的负性生活事件进行抗争后，经过复杂的认知和个人调试后所体验到心理方面的正性变化[21]，与患者的生命质量密切相关[22]。本研究结果显示，脑卒中患者的创伤后成长水平为中等偏低，与以往的国内研究者的结果一致[23]，低于国外研究者Cullicutt等[24]的研究结果。这可能与研究对象不同有关，本研究为住院患者，而Cullicutt的研究对象多为已回归社会和家庭的脑卒中患者。创伤后成长与时间关系密切，随着时间的推移，脑卒中患者由抗拒否认疾病到接纳疾病，并从患病经验中得到个人成长[5]。本研究中，干预前，两组患者的创伤后成长比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组的创伤后成长水平高于对照组(P<0.05)，说明接纳与承诺疗法能有效提高脑卒中患者的创伤后成长水平，分析可能的原因：接纳与承诺疗法促使脑卒中患者去有意识地体验当下，而不是徘徊过去或者担忧未来。通过对当下环境的体验，更会体会到来自家人、朋友和医护人员的关心，促进人际关系的发展和对生活的欣赏，比如“更加珍惜每一天的生活”。通过对生命价值观的反思和澄清，脑卒中患者能更清楚和明确今后人生的方向，如“改变了生命中的重要事项”并建立了新的生活方式，也发现自我的力量，如“发现自己比想象中坚强”。有文献[5]指出，促进患者的自我觉知成长是提高脑卒中患者创伤后成长水平的重要方法。

综上所述，我们发现接纳和承诺疗法能有效提高脑卒中患者的心理灵活性和创伤后成长水平。在今后的研究中，可扩大样本量，进一步探讨接纳与承诺疗法对脑卒中患者的影响。