周 杨，唐天润，王雅欣，杨连丰，孙 超，王晶艳，吴大明

根尖片(periapical radiographs, PR)是评价种植体周围骨组织情况的常用技术[1]。通过对PR的纹理分析，可评价颌骨组织并预测种植体的稳定性[2]。平行投照PR可用于评价种植术前、术中和预后情况[3-4]。平行投照PR要求X线中心线的方向与牙长轴和胶片都垂直，图像准确，但需要特殊的持片器和定位投照装置，操作费时，因此在临床上未能普遍应用。分角线投照PR操作简单，无需特殊持片器和定位投照装置，在临床上应用最为广泛。但分角线投照PR的X线中心线方向往往不够准确，图片容易失真和变形。本研究拟通过评价平行和分角线投照数字根尖片(digital periapical radiographs, DPR)测量种植体长度和直径的准确性，从而为临床上利用DPR评价种植体周围骨组织水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

选择2016年12月—2019年5月在南京医科大学附属口腔医院影像科拍摄DPR的种植术后患者，要求患者全身情况良好、种植体植入良好、未植入骨粉或生物膜，共160名患者210颗种植体纳入观察，保证其DPR图像清晰。种植体品牌如下：奥齿泰(Osstem Implant，韩国)、ITI(Straumann，瑞士)、诺贝尔(Nobel Biocare, 瑞典)、登腾(Dentium，韩国)、Anyone(宁波美格真医疗器械有限公司，中国)、百康(Bicon，美国)、Astra(Astra Tech，瑞典)及Ankylos(Dentsply Friadent，德国)。根据随机数字表法将入选的患者划分为平行投照组和分角线投照组。平行投照组共80名患者98颗种植体，分角线投照组共80名患者112颗种植体。每组DPR按种植体部位分为切牙/尖牙(前牙)、前磨牙和磨牙。患者年龄21～83岁，各组患者一般资料无统计学差异(表1)。

表1 平行投照组和分角线投照组的患者基线资料和比较

两DPR组患者性别、年龄以及种植体部位比较差异无统计学意义(P>0.05)

1.2 根尖片拍摄

种植体植入术后即刻拍摄DPR。所有拍摄工作由1名放射主管技师完成，利用PR机(FOCUS，芬兰)和固态电荷耦合装置(CCD，SOPIX2，SOPRO, 法国)，拍摄参数：70 kV，7 mA，曝光时间0.125 s。患者坐在专用口腔治疗椅上，矢状面与地面垂直，佩戴铅围脖。投照上颌前磨牙及磨牙时，外耳道口上缘与鼻翼连线与地面平行；投照下颌前磨牙及磨牙时，外耳道上缘至口角连线与地面平行；投照上下颌前牙时，调整患者头颅位置使得前牙唇侧面与地面垂直。

平行投照时，采用专用持片器以及与遮线筒相连的平行投照装置(图1 A，牙科数字传感器定位器，天津精工医疗设备技术有限公司，中国)，将套有一次性塑料膜的CCD与种植体的长轴平行放置。调整X线球管投照角度，使X线中心线与种植体长轴和CCD均垂直(图1 B)。

分角线投照时，将套有一次性套袋的CCD紧贴种植体的舌(腭)侧放入以持片夹固定(图2 A，嘉易拍，南京嘉威医疗器械有限责任公司，中国)，调整X线球管投照角度，使X线中心线与种植体的长轴和CCD之间的分角线垂直(图2 B、C)。

A：牙科数字传感器定位器(1、2：持片器；3：与遮线筒相连的套环)；B:平行投照原理示意图(为实现牙长轴与CCD的平行，口腔内解剖结构的因素使得CCD与牙之间有一定距离。1：X线中心线；2：牙长轴；3：CCD)

图1平行投照装置及原理示意图

Fig.1The positioning device and schematic diagramof paralleling technique

A：持片器及一次性套袋；B、C:分角线投照原理示意图(X线中心线垂直于牙长轴与CCD平面形成的夹角的分角线。1：X线中心线；2：牙长轴；3：分角线；4：CCD；a、b：两全等直角三角形)

图2分角线投照持片器及原理示意图

Fig.2The film holder and schematic diagram ofbisecting-angle technique

1.3 种植体测量

两名口腔影像科医生经研究前建立的标准校正，利用软件SOPRO Imaging 2.20(SOPRO,法国)盲法测量DPR上种植体的长度和直径(图3 A、B)。1周后两名医生在相同条件下再次盲法测量，取四次测量值的平均值作为DPR的测量结果。

1.4 统计学分析

A：平行投照DPR测量种植体(患者女，45岁，15区Osstem圆柱状螺纹种植体，实际直径为4 mm，长度为8.5 mm)；B：分角线投照DPR测量种植体(患者男，52岁，35区Nobel圆锥状螺纹种植体，实际直径为3.5 mm，长度为10 mm)

图3DPR测量种植体的直径和长度

Fig.3Length and diameter measurements of implants in DPR

2 结 果

两名测量员之间及自身的一致性水平检测结果表明，测量员间具有高度一致性，并且自身具有良好的可重复性(ICC值=0.897～0.926)。平行和分角线投照DPR测量值与种植体实际值的平均差值见表2。平行投照DPR水平和垂直放大倍率分别为1.58%、2.13%；分角线投照DPR水平和垂直放大倍率分别为3.90%、10.65%。方差分析比较结果显示，平行投照DPR各牙位测量种植体直径和长度的准确性均优于分角线投照DPR(P<0.05)，而同一投照方法下不同牙位间测量准确性无显著性差异(P>0.05)。

表2 平行和分角线投照DPR测量值与种植体实际值差值

不同字母角标代表有统计学差异(P<0.05)

3 讨 论

种植体周围疾病是种植术后常见的并发症，患者发病率为28%～56%，种植体发病率为12%～43%[5]。当发生种植体周围炎时，主要依靠影像学检查评价种植体周围的骨水平。手术放置种植体时，有限FOV锥形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)被认为是首选的成像模式[6]。CBCT能准确显示牙齿、颌骨和种植体的情况[7]。但CBCT的费用高，辐射剂量大于PR，且CBCT存在射束硬化伪影，评价种植体周围骨的情况有一定局限[8]。当颊侧骨板为1 mm或更少时，CBCT的测量准确性较低[9]，且与组织学相比，CBCT低估骨缺损深度0.5～1.17 mm[10-11]。Bohner等[12]经过meta分析发现CBCT诊断种植体周围骨缺损的敏感性为59%，特异性为67%；而PR的敏感性为60%，特异性为59%。CBCT和PR均显示出临床上评估种植体周围骨缺损的可接受性。Dave等[13]研究发现，当种植体周围空隙为0.35 mm时，数字长束根尖片(digital long cone periapical radiographs，DLCPR)诊断种植体周围骨缺损较CBCT好；当空隙增加为0.675 mm时，DLCPR与CBCT无显著差异。DLCPR是发现种植体周围骨缺损的可靠和有效的方法。Kühl等[14]报道口内PR对于诊断种植体周围骨缺损的敏感性和特异性最高，均高于CBCT和全景片。因此，根据国际放射学会的ALARA(as low as reasonably achievable)原则，考虑辐射剂量、费用等因素，种植术后即刻及随访拍摄PR仍是众多医生的首选。

由于PR是颊舌向投照的二维影像，受投照角度、分辨率、牙槽骨影像重叠等因素限制，仅能反映种植体近远中向骨组织水平，而对颊舌侧骨缺损或颈部牙槽骨的碟形吸收无法评价，在判断植体植入质量时有一定的局限性[14-16]。Schliephake等[17]对beagle犬的研究发现，口内PR高估了颊侧种植体支持骨组织量，无法对具有颊侧骨缺损的种植体骨水平准确评估。Cassetta等[18]认为PR在不同随访阶段判断骨水平改变是可靠的，尽管与术中测量相比，长束平行投照根尖片显著高估了种植体边缘骨水平，即PR显著低估种植体周围的边缘骨丧失[19-20]。通过对PR上种植体直径、长度的测量，可反映PR测量颌骨长度和宽度的准确性，从而为评价颌骨情况和种植的质量提供参考。本研究发现，分角线投照DPR测量种植体的长度和直径与实际值的差值均大于平行投照DPR(P<0.05)，平行投照DPR能更准确地测量种植体的尺寸。分角线投照DPR垂直向的放大倍率高于水平向，而平行投照DPR垂直向和水平向的失真率均较小(P<0.05)，这也提示平行投照DPR能准确反应种植体周围骨组织水平。

综上所述，分角线投照DPR测量种植体的长度和直径的误差较大，而平行投照DPR能较准确地测量种植体的长度和直径。因此，推荐利用平行投照DPR评价种植体及种植体周围的骨组织水平。