周明智，吴 可，王 林，王 珊，赵春洋

安氏Ⅱ类2分类是临床上常见的错牙合畸形，调查显示其发病率为1.5%～7.0%不等[1]，其上下前牙之间缺乏垂直向的限制，上前牙牙槽过度生长[2]，使得具有特殊的牙颌及软组织特点：前牙特征性的内倾型深覆牙合，露龈笑，较深的颏唇沟及高唇线等[3-5]。Bratu等[3]研究发现安氏Ⅱ类2分类为水平生长型，而且在整个发育期间都保持稳定，矫治过程中真正的前牙压低是必要的。一直以来上前牙的真性压低被认为是不可能的，传统方法[6]如摇椅弓、多用途弓等会有后牙伸长、远中倾斜等副作用，而J钩等口外支抗需要患者的配合。近年来随着微种植钉的发展，由于其绝对支抗的优势，临床上越来越多地将其用于压低上前牙改善露龈笑[7-8]。王燕[9]发现不同年龄安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形治疗后硬组织均有所改变：青少年下颌骨明显前移并伴顺时针旋转；而成人颌骨改建不明显，主要是牙齿的代偿，软组织改善也不如青少年。对于上颌前牙的位置变化及牙槽骨改建研究较少，吴可等[10]在成人安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形的矫治中利用上颌中切牙之间的种植钉成功实现了中切牙的真性压低，达到治疗效果，本研究在此基础上探讨青少年和成人在配合种植钉支抗和摇椅弓治疗内倾型深覆牙合时上前牙的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床研究对象

本研究选取2016年6月—2018年1月就诊于南京医科大学附属口腔医院正畸科的患者41例，男7例，女34例，年龄为9～26岁，FMA为14.8°～30.0°。根据年龄分为2组，青少年组(A组，16例)和成人组(B组，25例)，每组患者随机分为2组，分别为微种植钉组(A1组，8例；B1组，15例)和摇椅弓组(A2组，8例；B2组，10例)。A1组：男2例，女6例，年龄9～17岁；A2组：男2例，女6例，年龄10～16岁；B1组：男2例，女13例，年龄18～26岁；B2组：男1例，女9例，年龄18～24岁。病例纳入标准：①磨牙为远中关系；②上颌中切牙舌倾；③上颌轻度拥挤；④不拔牙矫治；⑤无颌面部外伤史，无系统性疾病，无正畸治疗史；⑥口腔卫生良好，无进行性牙周疾病；⑦自愿参与研究并签署治疗知情同意书。

1.2 矫治方法

所有患者均采用不拔牙矫治，使用MBT直丝弓矫治器，治疗开始均使用0.014英寸NiTi圆丝，按照直丝弓矫治体系序列换丝，治疗前后均拍摄锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography,CBCT)。

1.2.1 种植钉组 在安装上颌矫治器的同时在前鼻嵴下、上颌中切牙之间植入一枚直径1.6 mm，长度9 mm的微种植钉(慈北，中国)，即刻负载，用弹力线(AO，美国)以1.0～1.2 N力与弓丝中切牙之间相应部分牵引，每2～3周复诊更换弹力线，观察上前牙覆牙合基本正常后用0.20 mm结扎丝将种植钉与弓丝固定，期间适时开始下颌的矫治。

1.2.2 摇椅弓组 从第一根弓丝开始打摇椅，至0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝，配合上颌平面导板，期间适时开始下颌的矫治。

1.3 研究方法

1.3.1 图像的获取 用锥体束CT机(New Tom VG QRs.r.1,意大利)对所有患者正畸治疗前后进行扫描，用同一扫描参数(110 kV，7.3 Ma，曝光时间17 s，视野18 cm×16 cm，像素0.5 mm，图像间隔及层厚0.3 mm)对所有患者正畸前后的颌面部进行扫描，受检者穿防辐射服，平躺放松，调整体位，鼻翼耳平面垂直于地面，机器的矢状激光定位线与患者正中矢状线重叠，上下牙列处正中咬合位，结果以Dicom 3.0格式输出及保存，然后导入Dolphin imaging Version 11.9.20(Patterson，美国)中进行三维重建。

1.3.2 测量平面的选取和测量 以通过前后鼻嵴的腭平面(PP平面)作为参考水平面，设立X-Y轴坐标系，X轴为PP平面，Y轴为过后鼻嵴点与PP平面垂直的直线。参考陈香等[11]报道的方法，通过横断面确定牙位，冠状面确定矢状长轴，得到髓腔最清晰的正中矢状面图像，以切牙切缘经过髓腔低密度区到根尖点位牙体长轴进行测量(图1)。

图1 牙齿标记点及测量项目

标记点：U1a：为上中切牙根尖点；U1：为上中切牙切缘点；CEJb：为唇侧釉牙骨质界点；CEJp：为腭侧釉牙骨质界点；Spr为上牙槽缘点；U1CR：上中切牙阻抗中心点，为假定参考点[12-13]，即距离釉牙骨质界根方根长23%处。

测量项目：①U1X：上中切牙切点至Y轴的垂直距离；②U1Y：上中切牙切点至X轴的垂直距离；③Spr-U1：上牙槽缘点至切缘点的距离；④SPrY：上牙槽缘点至X轴的垂直距离；⑤U1CRX：U1CR至Y轴的垂直距离；⑥U1CRY:U1CR至X轴的垂直距离；⑦U1aX：上中切牙根尖点到Y轴的垂直距离；⑧U1-X：U1与X轴的后下交角；⑨L：牙长，为连接根尖点和切缘点的距离。

牙槽骨测量平面的选择：参考邓建清等[14]报道的方法，选取最大颊舌截面位治疗前后牙槽骨厚度变化的测量平面。具体步骤如下：①调整横断面至牙根横截面最大，并使矢状向截面经过其颊舌面最凸点；②在矢状切面转动冠状截面使其通过牙尖与根尖，并在冠状切面转动矢状向截面，使其通过牙尖与根尖；③重复上述步骤，精细调节，此时的牙矢状截面即为最大颊舌截面，在该平面上进行牙槽骨厚度的测量(图2)。

图2 牙槽骨测量项目

3个水平面[15](L1根颈水平，L2根中水平，L3根尖水平，每个水平面分别相差3 mm)，b1：唇侧根颈水平牙槽骨厚度，b2：唇侧根中水平牙槽骨厚度；b3：唇侧根尖水平牙槽骨厚度；p1：腭侧根颈水平牙槽骨厚度；p2：腭侧根中水平牙槽骨厚度；p3:腭侧根尖水平牙槽骨厚度。

1.4 统计学方法

所有数据由一位测量者完成，间隔一周进行第二次测量。使用SPSS 21.0统计学软件，使用独立样本t检验比较左、右中切牙的数据，差异没有统计学意义，故而将每位患者左、右中切牙的平均值作为最终数据，使用Shapiro-Wilk检验分析各组治疗前数据符合正态分布，使用配对t检验分别比较四组治疗前后差异，使用双因素方差分析比较四组治疗前后差值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组患者治疗前后上中切牙水平向及垂直向变化(表1、表2)

上中切牙唇倾度(U1-X)增加，差异有统计学意义(A1、B1、B2组P<0.001，A2组P<0.01)；U1X增加，上中切牙切缘点唇向移动，差异具有统计学意义(A1、B1组P<0.001，A2组P<0.05；B2组P<0.01)；U1aX减小，上中切牙根尖点腭向移动，差异具有统计学意义(A1组P<0.01；A2、B2组P<0.05；B1组P<0.001)；U1CRX增加，阻抗中心点唇向移动，B1组有统计学意义(P<0.05)，其余组差异无统计学意义；种植钉组U1CRY减小，阻抗中心点压低(A1组P>0.05，B1组P<0.05)，摇椅组U1CRY增加，阻抗中心点伸长(A2组P>0.05，B2组P<0.05)；牙根长度(L)减小，差异具有统计学意义(A1、B2组P<0.01，A2组P<0.05，B1组P<0.001)。

表1 青少年组治疗前后相关测量的差异

*:P<0.05；**:P<0.01；***:P<0.001

2.2 四组患者治疗前后唇腭侧牙槽骨厚度及高度变化(表1、表2)

SprY减小，上中切牙牙槽缘点降低，种植钉组差异有统计学意义，摇椅组差异没有统计学意义(A1、B1组P<0.01， A2、B2组P>0.05)；青少年组切缘点到牙槽嵴点的距离(Spr-U1)减小(A1组P>0.05，A2组P<0.01)，成人组切缘点到牙槽嵴点的距离(Spr-U1)增加，差异没有统计学意义(P>0.05)；除A2组外其余三组唇侧根颈水平牙槽骨厚度(b1)减少，差异无统计学意义(P>0.05)；唇侧根中水平牙槽骨厚度(b2)增加(A1、A2组P>0.05，B1、B2组P<0.01)；唇侧根尖水平牙槽骨厚度(b3)增加，差异有统计学意义(A1组P<0.05，A2、B2组P<0.01，B1组P<0.001)；腭侧根颈水平牙槽骨厚度(p1)减少(A1组P>0.05，A2组P<0.01，B1、B2组P<0.001)；腭侧根中水平牙槽骨厚度(p2)减少，差异有统计学意义(A1、A2组P<0.01，B1、B2组P<0.001)；腭侧根尖水平牙槽骨厚度(p3)减少，差异有统计学意义(A1、B1、B2组P<0.001，A2组P<0.01)。

表2 成人组治疗前后相关测量的差异

*:P<0.05；**:P<0.01；***:P<0.001

2.3 四组治疗前后差值的双因素方差分析(表3)

各项测量项目在年龄及治疗方法与年龄的交互作用上，P>0.05，差异没有统计学意义，而在治疗方法上U1X、SPrY、U1CRY、U1aX、U1-X及p1骨厚度P<0.05，差异有统计学意义。

表3 四组治疗前后相关测量差值的比较

*:P<0.05；**:P<0.01

3 讨 论

3.1 阻抗中心点的选择

在不同方法压低上颌中切牙的研究中，很多学者选择切缘点及根尖点作为测量点，但众所周知，其与腭平面的距离容易受到牙齿倾斜度的影响[7, 16]，为了减少牙齿倾斜度的影响，本研究选择上颌中切牙的阻抗中心点(CR)来表达上中切牙的压低量，Sia等[12]研究表示上颌中切牙的CR点位于距离根尖0.77根长的位置，但是由于正畸治疗过程中不可避免会产生牙根的吸收，尤其是在牙齿的压低过程中，为了避免牙根吸收带来的影响本研究选择距离釉牙骨质界根长23%的位置为CR点，而治疗结束后的CR点由初始CR点来决定[13]以保证其治疗前后的一致性。

3.2 两种方法矫治安氏Ⅱ类2分类矫治机制

众所周知，安氏Ⅱ类2分类的特征性表现为舌倾的上颌中切牙，软组织则表现为较多的下唇覆盖，即高唇线。Lapatki等[17-18]表示上颌切牙的位置重要的决定因素是唇和脸颊而非舌头，其次主要为静息压力而非功能压力，而静息压力与高唇线息息相关，上下唇接触，高唇线使得上唇总压力增加，而且使得压力从牙颈部重新分布到牙冠区域，进一步增加了上前牙的舌倾。可见要想改善内倾型深覆牙合，解除下唇对于上中切牙的覆盖是必不可少的手段，只有这样才能减少上切牙所受到的压力[19]，使得治疗后的上前牙的倾斜度可以保持。Salehi等[20]和Choi等[21]研究发现使用不同部位种植钉可以达到不同程度的前牙真性压低、唇倾。本研究利用微种植钉及摇椅弓矫治内倾型深覆牙合，结果显示均有效地唇倾和压低了上中切牙，但是结合种植钉支抗可以获得真性的压低，同时也没有变现出更多的牙根吸收，这与Polat-Ozsoy等[22]研究结果一致，认为牙根吸收与压低量没有显著相关。

3.3 不同方法矫治安氏Ⅱ类2分类患者前后牙槽骨改建

传统牙齿移动理论[23]认为牙齿移动由压力侧牙槽窝内骨吸收，牵拉侧牙槽窝内骨增生形成，在相应的牙槽骨外侧会有相应的补偿性改建，王建新等[24]研究发现临床上牙槽骨的生物改建主要是骨吸收而不是骨增生，本研究结果也表示牙槽骨的补偿并没有紧随骨吸收的程度。安氏Ⅱ类2分类上切牙舌倾，根尖及根中贴近牙槽骨，厚度较薄，在上切牙唇倾以后，牙根舌倾，唇侧根尖及根中水平牙槽骨增加，而根颈水平牙槽骨因为压迫而吸收减小，相反其腭侧的根尖及根中牙槽骨减小，但是腭侧根颈水平的牙槽骨并没有增加反而减少，表明牙齿唇倾后牙槽骨没有产生足够的补偿。种植钉组唇侧牙槽嵴顶降低更多，与Cho的有限元分析[25]结果相似，前牙的唇倾伴随着牙槽骨的丧失，一方面是因为在上中切牙唇倾过程过快，压迫使得唇侧牙槽嵴吸收，另外一方面是因为上颌中切牙更多的压入使得牙槽嵴顶跟着降低，这对于上颌深覆牙合患者而言是有利的，因为可以在一定程度上改善患者露龈笑。

3.4 青少年与成年人安氏Ⅱ类2分类治疗差异

系统综述[26]报道恒牙早期进行安氏Ⅱ类2分类患者的矫治，对于下颌的生长发育均有良好的引导作用，可以早期解除下颌的锁结，释放生长潜力，无论是硬组织还是软组织都可以获得较好的改善，下颌骨长度及升支高度的增加、面高的改善、颏唇曲线的改善等，使矫治后的面型更加协调，此外也能减少下颌后缩对于颞下颌关节所致的压力，改善髁突位置[27]。本研究只对上颌中切牙的位置及牙槽骨改建进行测量分析，青少年组及成人组之间没有明显的差异，即在样本范围内的青少年和成人的安氏Ⅱ类2分类的矫治均能获得良好的疗效，但是成人的矫治更多是牙齿代偿的结果。

综上所述，对于安氏Ⅱ类2分类患者，无论是青少年还是成人，结合种植钉组或者摇椅组均可以解除深覆牙合，但是种植钉可以使得上颌中切牙得到真性的压低，同时和摇椅组相比又不会产生更多的牙根吸收，但是在使用种植钉时应该注意加力大小和速度，避免牙槽嵴的过度压低。