童 丽，顾卫平，陈 岗，王 璨

根据种植时机的不同，牙种植术分为即刻种植、早期种植和延期种植[1]。即刻种植因其治疗周期短、手术次数少、创伤小等特点[2]，成为目前国内外的研究热点[3-4]。根据文献报道，拔牙后6个月内会发生明显的骨丧失和软组织塌陷[5]。对由于纵折、残根等原因需拔除的磨牙，即刻种植可以有效保存骨量，提高种植成功率[6]并早期恢复功能。但由于即刻种植的技术敏感性较高[7]，术前需要仔细评估并确定种植路线。本研究将正常牙列的下颌第一磨牙作为研究对象，基于CBCT测量即刻种植相关的数据，从植入位点、植入角度和植入深度三方面分析即刻种植的可行性，为临床治疗工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取100例2018年1月至12月于江苏省口腔医院门诊就诊并拍摄CBCT患者的下颌第一磨牙影像学资料。患者年龄20～47岁，平均(26.02±6.66)岁；其中男48例，女52例；左右侧各50例；两根者67例，三根者33例。

排除标准：有系统性疾病不能耐受种植手术者；下颌第一磨牙区有急性炎症者；邻牙及对颌牙不完整；下颌后牙区有肿瘤或慢性炎症者；下颌后牙区有金属修复体影响CBCT影像者。

1.2 研究方法

1.2.1 实验设备 使用锥形束CT机(New Tom VGi，意大利)对患者的下颌后牙区进行扫描，扫描条件：工作电压80 kV，电流设定5 mA，扫描时间20 s，扫描层厚0.2 mm。数据以Dicom格式录入，使用SimPlant Pro 17.04(Materialise Dental，比利时)进行三维重建处理与数据测量。

1.2.2 测量方法 首先旋转图像使冠状面与待测牙的牙体颊舌向平行，矢状面与牙体近远中向平行，水平面与牙体长轴垂直，随后绘制牙合曲线(图1)，并测量以下数据。①牙槽骨厚度：分别在釉牙骨质界(cemento-enamel junction，CEJ)下3 mm、根尖及两者中点三个平面上测量近中、中央、远中三个位点处颊侧至舌侧骨皮质表面的水平距离；②颊侧、舌侧骨板厚度：在上述三个平面上测量近、远中根处对应的颊侧骨板内外表面的水平距离、舌侧骨板内外表面的水平距离；③牙根间隔宽度：在上述三个平面上测量牙根间隔颊侧、中间、舌侧三个位点处的近远中宽度(图2)；④各位点至下颌神经管的距离：分别测量牙根间隔顶、各根尖至下颌神经管的最短距离(图3)；⑤下颌神经管颊侧、舌侧骨板厚度：分别测量牙根间隔顶、各根尖处对应的下颌神经管至颊侧、舌侧皮质骨表面的水平距离(图3)；⑥下颌舌侧骨倒凹角度与深度：下颌舌侧骨倒凹的最深点P与牙槽骨舌侧最凸两点M、N连线的垂直距离即舌侧骨倒凹深度；PM、PN相交形成的角度即舌侧骨倒凹角度(图4)。

A:冠状面；B:矢状面；C:水平面；D:三维重建面；E:绘制牙合曲线

图1使用SimPlant 17.04软件在CBCT三维图像上进行测量

Fig.1Measurement on CBCT3D images using SimPlant17.04software

A:牙槽骨厚度；B:颊(舌)侧骨板厚度；C:牙根间隔宽度

图2测量各个位点处的水平骨宽度

Fig.2Measurement of the horizontal width of bone in different positions

A:牙根间隔顶位；B:近中根尖位；C:远中根尖位

图3测量各位点至下颌神经管的距离(黄色箭头)及下颌神经管至颊(舌)侧骨皮质的距离(蓝色箭头)

Fig.3Measurement of the distance between differentpositions and the mandibular nerve canal (yellow arrow)and distance between the mandibular nerve canal and thebuccal (lingual) cortical bone in this position (blue arrow)

1.3 统计方法

2 结 果

2.1 牙槽骨厚度

A:舌侧骨倒凹不明显者；B:舌侧骨倒凹明显者，测量倒凹角度(∠MPN)及倒凹深度(黄色箭头)

图4根据有无下颌舌侧骨倒凹将下颌下腺窝分为两类

Fig.4Classification of the submandibular fossa accordingto the presence of mandibular lingual bone concavity

由近中至远中，牙槽骨厚度逐渐增大(表1)，根中及根尖水平的数据差异有统计学意义(P<0.05)。由牙槽嵴顶至根尖，牙槽骨厚度逐渐增大，差异有统计学意义(P<0.05)。最大平均值位于远中根尖处，为(14.12±1.43)mm，最小平均值位于近中CEJ下3 mm 处，为(11.06±0.91)mm。

2.2 颊侧、舌侧骨板厚度

由近中至远中，颊侧骨板厚度逐渐增大，舌侧骨板厚度逐渐减小；由牙槽嵴顶至根尖，颊、舌侧骨板厚度均逐渐增大(表1)，根中及根尖水平的数据差异有统计学意义(P<0.05)。颊侧骨板厚度最大平均值位于远中根尖处，为(4.05±1.44)mm，最小平均值位于近中CEJ下3mm处，为(0.92±0.28)mm；舌侧骨板厚度最大平均值位于近中根尖处，为(6.37±1.54)mm；最小平均值位于远中CEJ下3 mm处，为(2.39±0.78)mm。

表1 牙槽骨及颊、舌侧骨板在各个位点的厚度

a：与CEJ下3 mm组比较，P<0.05;b：与根中组比较，P<0.05;c：与近中组比较，P<0.05;d：与中央组比较，P<0.05

2.3 牙根间隔宽度

由根分叉顶至根尖，牙根间隔宽度逐渐增大(表2)，其中最大平均值位于中央根尖处，为(5.00±1.42)mm，最小平均值位于舌侧根间隔顶处，为(1.14±0.29)mm。

2.4 各位点至下颌神经管的距离

近中根尖、远中根尖、远舌根尖、牙根间隔顶至下颌神经管的距离分别为(7.47±2.38)mm、(7.19±2.49)mm、(9.59±1.94)mm、(15.90±2.39)mm。近、远中根尖至下颌神经管的距离无统计学差异(P>0.05)；三根者，远舌根尖至下颌神经管的距离均显著大于近、远中根尖(P<0.01)。

表2 牙根间隔在各个位点的宽度

a：与CEJ下3 mm组比较，P<0.05;b：与根中组比较，P<0.05;c：与颊侧组比较，P<0.05;d：与中央组比较，P<0.05

2.5 下颌神经管颊侧、舌侧骨板厚度

由近中至远中，下颌神经管颊侧骨板厚度逐渐增大，舌侧骨板厚度逐渐减小(表3)。颊侧骨板最厚处为远舌根处，为(6.54±1.25)mm；舌侧骨板最厚处为近中根处，为(2.53±0.84)mm。

表3 各位点处下颌神经管颊、舌侧骨板的厚度

a：与牙根间隔顶组比较，P<0.05;b：与远中根组比较，P<0.05;c：与颊侧骨板组比较，P<0.05

2.6 舌下腺窝骨倒凹角度与深度

舌下腺骨倒凹不明显者(图4A)占17%，明显者(图4B)占83%。舌侧骨倒凹角度为(149.67±8.30)°，倒凹深度为(1.51±0.43)mm。倒凹深度≤1 mm者占14.63%，倒凹深度1～2 mm者占75.61%，倒凹深度>2 mm者占9.76%。舌侧倒凹角度与倒凹深度存在较强的负相关关系(r=-0.804，P<0.01)。

3 讨 论

即刻种植的难点在于对初期稳定性的把握。初期稳定性主要来源于种植体与受植窝之间的机械嵌合与挤压[8]，主要受患者的骨质、骨量、种植体和受植窝形态大小的影响。随着CBCT技术的成熟，有学者认为，可以通过影像学的灰度值对患者的骨密度进行换算[9]，而受植区的三维骨量与重要解剖结构的距离则可以通过影像学测量进行量化[10]，使种植前对初期稳定性的判断更加精确。

植入位点：下颌第一磨牙的即刻种植位点通常选择在牙根间隔处[11]，但以往国内外对磨牙牙根间隔的关注点基本集中在其高度上[12]，而牙根间隔的宽度对即刻种植来说也很有意义，宽且完整的牙根间隔更有利于获得良好的初期稳定性[13]。本研究发现，牙根间隔的宽度自牙槽嵴顶至根尖是逐渐增大的，最大为(5.00±1.42)mm，而磨牙区种植一般使用宽颈植体(>4.5 mm)[14]，根据测得的数据，以牙根间隔为植入点时，种植窝预备后牙根间隔几乎被磨尽，植体仅有颊舌壁及底端与牙槽骨直接接触；从近中或远中牙槽窝植入时，牙根间隔的中下段及牙槽窝可以四壁包绕直径5 mm的植体，由此可见在牙根间隔处植入种植体不一定可比近中根或远中根处获得更多的初期稳定性。但后者带来的问题是上部修复体的近远中不协调，进而对种植体产生不良的应力。因此，笔者认为若牙根间隔底部与下颌神经管之间的安全距离大于3～5 mm[15]，牙根间隔还是相对理想的植入位点，甚至可以将残留的牙根间隔作为自体骨屑放置在种植体周围骨缺损处[16]；若距离不足，可考虑偏近中或远中牙槽窝植入，以获得更多的骨支持。至于颊舌向的选择，由于颊侧骨板本身较舌侧薄，且拔牙后吸收更明显[17]，而舌侧骨板由远中至近中逐渐变厚，所以可适当偏近中舌位点植入。

植入深度：下颌后牙区种植体植入的深度主要受下颌神经管和舌侧骨倒凹影响。①下颌神经管：一般认为后牙区植体应尽量长且宽，长度最好≥10 mm[18]，以获得更大的骨接触面积从而增加初期稳定性。本实验测得，近、远中根与下颌神经管的距离分别为(7.47±2.38)mm、(7.19±2.49)mm，远舌根距离下颌神经管(9.59±1.94)mm，均满足植体下端3～5 mm位于骨内，并与下颌神经管有2 mm安全距离的要求，因此理论上因纵折、残冠等原因而无法保留下颌第一磨牙，由于短时间内未造成明显骨吸收，其骨高度通常是足够的。但若是因严重的牙周病或者根尖周病拔除的患牙，其骨吸收较明显，植体可能无法达到理想长度。②舌侧骨倒凹：de Souza等[19]认为，舌侧倒凹深度>2 mm者种植更易发生穿孔等并发症，本实验结果显示这部分患者占9.64%。另外，通过相关性研究发现，下颌下腺窝骨倒凹角度与深度间存在较强的负相关关系，即倒凹角度越大，倒凹深度越小，因此在临床上可通过触诊对患者舌侧骨倒凹的角度大小进行初步判断，若触诊发现角度较小，倒凹明显，可通过三维影像进行进一步测量，对倒凹深度大于2 mm的下颌下腺窝形态者要尤其注意，此处避免使用过长的植体，同时不宜过度舌倾，以减少穿孔等并发症的发生，必要时使用下牙槽神经游离术、下颌下腺窝骨扩大术等外科手段来增加可用骨高度[20]。

植入角度：以修复为导向的种植体理想长轴是沿牙合力传导方向的，但在实际种植时常需根据可用骨情况调整植入角度。国内有学者通过有限元法发现，与垂直、倾斜10°、20°相比，倾斜30°种植时，种植体骨界面应力、应变及位移值都显著增大，且主要集中在种植体颈部骨皮质处[21]。因此为避免植体颈部骨皮质断裂，植入角度不宜过大。本实验发现下颌神经管的舌侧骨板厚度从近中至远中逐渐变小，且最大仅(2.53±0.84)mm，无法容纳植体的宽度，因此植体不可越过下颌神经管植入于其舌侧。下颌神经管的颊侧骨板厚度从近中至远中逐渐变大，最大为(6.54±1.25)mm，勉强可以容纳一个植体的宽度，这提示我们当下颌第一磨牙区垂直骨高度不足时，植入角度可适当偏舌，甚至可以考虑跨下颌神经管植入至颊侧骨板处[22]，但不应植入其舌侧。

4 总 结

综上所述，在下颌第一磨牙区即刻种植前，通过CBCT影像学资料测量术区各位点的牙槽骨宽度、牙根间隔宽度及下颌第一磨牙与重要解剖结构的距离对植入位点、角度与深度的选择有指导意义，同时有利于提高即刻种植手术的成功率和精准性。