俞庆华 王兴旺 战俣飞

重型颅脑损伤有较高的致残率和致死率，严重威胁病人生命安全[1-3]。及时有效的治疗重型颅脑损伤尤为重要。肠内营养支持是重型颅脑损伤病人辅助治疗重要手段，但由于重型颅脑损伤常伴胃肠黏膜低灌注，从而导致肠道黏膜屏障功能障碍，导致病人无法有效吸收营养物质，造成营养状况恶化；加之重型颅脑损伤后机体释放大量炎症介质，导致全身炎性反应，从而加重其病情[4-6]。ω-3鱼油脂肪乳是一种免疫调理营养剂，具有减轻细胞炎症方面作用。本文旨在探讨ω-3鱼油脂肪乳联合早期肠内营养对重型颅脑创伤病人肠道功能及近期预后的影响。

对象与方法

一、 对象

2017年3月～2019年3月期间收治的重型颅脑创伤病人98例，入院时行头颅CT检查证实重型颅脑损伤。依据随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组各49例。观察组男性32例，女性17例；年龄24～63岁，平均年龄(42.13±5.67)岁；交通伤23例，坠落伤15例，其他11例；其中硬膜外血肿12例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤8例；既往合并糖尿病5例，高血压9例。对照组男性31例，女性18例；年龄21-62岁，平均年龄(40.87±4.78)岁；交通伤24例，坠落伤16例，其他9例；其中硬膜外血肿13例，硬膜下血肿9例，脑挫裂伤7例；既往合并：糖尿病6例，高血压8例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)6～8分；(2)年龄18～65岁；(3)获得知情同意，签署知情同意书。

排除标准：已存在严重休克；合并肿瘤、严重复合伤；合并心肺、肝肾严重异常；精神疾病；妊娠期或者哺乳期妇女。

二、方法

1.治疗方法：两组病人入院后采取常规治疗，包括抗感染、脱水、营养脑神经细胞等治疗，对照组行手术治疗45例，观察组行手术治疗43例。对照组：于病人伤后48小时内，按照病人体质量接受等比例热量和氮的营养支持，氮与热量比为1∶100。胰岛素与葡萄糖根据1∶4配置，适量给予微量元素和维生素，维持内环境稳定。观察组：在对照组基础上结合ω-3鱼油脂肪乳(无锡华瑞制药有限公司)每天1.5 ml/kg，静脉输注。两组疗程均为2周。

2.观察指标：(1)两组治疗前后GCS变化；(2)两组治疗前后神经功能缺损程度(NIHSS)和急性生理和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)变化；(3)两组治疗前后肠道黏膜屏障功能变化，包括D-乳酸和内皮素，于治疗前后分别采集病人肘静脉血3 ml，分离血清，采用酶联免疫吸附法测定D-乳酸和内皮素水平；(4)两组近期预后情况，按照病人出院时格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后，评级为Ⅰ～Ⅳ级，其中以病人死亡为Ⅰ级；以病人植物生存，且长期昏迷为Ⅱ级；以病人重度残疾，且需他人照顾为Ⅲ级；以病人中度残疾，且能够生活自理为Ⅳ级；以病人恢复良好为Ⅴ级。以Ⅳ～Ⅴ级为预后良好，以Ⅰ～Ⅱ级为预后不良。

三、统计学处理

结 果

1.两组治疗前后GCS评分比较：观察组GCS评分治疗前为(6.59±1.02)分，治疗后为(11.75±1.42)分；对照组GCS评分治疗前为(6.73±1.48)分，治疗后为(9.76±0.97)分。两组治疗前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后GCS评分较治疗前升高(P<0.05)；观察组治疗后GCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组治疗前后NIHSS评分和APACHE Ⅱ评分比较见表1。两组治疗前NIHSS评分和APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后NIHSS评分和APACHE Ⅱ评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后NIHSS评分和APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后NIHSS评分和APACHE Ⅱ评分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05;与治疗后比较，bP<0.05

3.两组治疗前后肠道屏障黏膜功能变化比较见表2。结果表明，两组治疗前血清D-乳酸和内毒素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后血清D-乳酸和内毒素水平较治疗前降低(P<0.05)；观察组治疗后血清D-乳酸和内毒素水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后肠道屏障黏膜功能变化比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05;与治疗后比较，bP<0.05

4.两组近期预后比较：观察组预后良好率为79.59%(39/49)，对照组为51.02%(25/49)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

重型颅脑损伤后机体分解代谢增加，侵入性治疗、肠道屏障破坏及免疫功能下降等因素，容易继发脓毒症及严重感染，具有较高的死亡率[7-10]。近年来，重型颅脑损伤病人采用早期肠内营养治疗越来越受到重视，通过早期肠内营养可改善代谢紊乱及负氮平衡状态，同时还可减少长期静脉补充的肠外营养导致消化道黏膜萎缩及溃疡等不足[11-13]。但重型颅脑损伤常伴胃肠道吸收功能障碍或下降，无法有效吸收营养物质。行早期肠内营养支持对提高重型颅脑损伤病人肠道黏膜屏障功能尤为重要[14-15]。多不饱和脂肪酸是人体健康和生长所必须的一种物质，根据第一个双键距离甲基端碳原子数不同分为ω-3系、ω-6系以及ω-9系。其中ω-3鱼油脂肪乳是近年来研究较多且公认有效的一种免疫调理因素，对严重创伤病人具有良好的治疗作用，其机制可能与其改善肠道黏膜屏障功能及降低早期过度的炎症反应相关[16-17]。此外，ω-3鱼油脂肪乳可维持危重疾病状态下血流动力学稳定，有利于提高严重创伤病人抢救成功率，无明显不良反应发生。本研究表明，观察组治疗后GCS评分高于对照组，提示ω-3鱼油脂肪乳联合早期肠内营养效果良好；观察组治疗后NIHSS评分和APACHE Ⅱ评分低于对照组，提示ω-3鱼油脂肪乳联合早期肠内营养可减轻神经功能缺损程度；观察组预后良好优于对照组，提示ω-3鱼油脂肪乳联合早期肠内营养预后良好。本研究纳入观察例数相对较少，观察时间相对较短，观察指标相对较少，还需在后续研究中增加观察例数、延长观察时间及增加观察指标，提供可靠的参考价值。

重型颅脑损伤常伴不同程度的意识功能障碍以及继发性脏器功能损伤，特别是胃肠道功能衰竭，导致严重的代谢紊乱[18]。此外，重型颅脑损伤由于严重创伤应激常伴体内炎性反应因子水平上升，导致体内复杂的炎性反应，而炎性递质及炎症因子的爆发反应可引起胃肠道黏膜的继发性炎性打击损伤，进一步加重胃肠道黏膜屏障功能障碍[19]。肠黏膜屏障破坏时大量内毒素释放入血且超过机体自身清除能力。D-乳酸主要由肠道黏膜分泌的乳酸，在肠黏膜功能受损时则会出现大量D-乳酸释放入血[20]。本文研究表明，观察组治疗后血清D-乳酸和内毒素水平低于对照组，提示ω-3鱼油脂肪乳联合早期肠内营养可改善病人肠道黏膜屏障功能。

综上所述，ω-3鱼油脂肪乳联合早期肠内营养对重型颅脑创伤病人效果良好，可改善病人肠道黏膜屏障功能，近期预后良好。