许巧巧 张毅 郭威 梅伟

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情爆发，特别是湖北地区，重症病人比例达20%，相当多病例因重症治疗需要或急救，需行气管插管术[1]。COVID-19肺炎传染性强，人群普遍易感，气管插管操作要求三级防护。重症病人或存在意识改变，或插管前已行无创呼吸机治疗，传统的气道评估方法多不适用。三级防护下视野受限，且不能听诊，插管后导管的确认存在困难。针对重症COVID-19肺炎病人，如何能实现快速的气道评估，准确判断气管插管位置，是亟待解决的临床问题。床旁超声作为一种快速便捷的诊断设备已广泛用于重症医学。既往研究已证实，超声技术应用于气管插管有特殊价值，特别是急危重症病人辅助气管插管及困难气道床旁评估是目前气道超声经验所得的基础，在新型冠状病毒肺炎急危重症病人气管插管中借鉴运用超声进行床旁气道评估，辅助插管及气管导管位置确认，是对现有插管技术的重要补充[2]。

一、超声运用于新型冠状病毒肺炎病人气管插管的可行性

超声技术广泛运用于麻醉及围术期操作，如神经阻滞、血管穿刺、床旁危重症超声评估、肺超声、胃超声等[3-4]。气道超声检查是一种床旁无创的检查手段，可用于困难气道的预测，指导气管插管[5]。

针对所有就诊病人的研究发现，困难气道(Ⅲ级或Ⅳ级)的发生率为1.4%，而新型冠状病毒肺炎老年病人易转为危重症，老年、肥胖、鼾症病人往往困难气道发生率偏高，并且新型冠状病毒肺炎病人多在气管插管前则已采取无创呼吸机及面罩通气给氧，口鼻已完全覆盖，影响操作者对气道的评估[6-8]。另一方面，专家指南中提出对新型冠状病毒肺炎病人不建议使用Mallampati分级进行气道评估，避免增加气溶胶中病毒含量而增加职业暴露。因此，气管插管操作者很难精准评估病人气道的通畅程度、舌体的大小、咽腔的结构等[9]。气道超声评估则不需要拆卸病人通气工具，通过测量相应解剖标志结构的数据，便可进行精准的气道评估，以便在气管插管操作时做相应参考。麻醉医生前往重症隔离病房进行插管前，均要求进行三级防护，操作中最大的问题往往是防护用具导致视野不清，同时也不建议直接喉镜暴露下直视咽腔操作，插管用具多采用操作者头面部距离病人较远的可视插管用具，并将声门结构图像相应放大。气道超声同样也可以将咽喉部组织解剖结构通过超声放大，可作为气管插管操作过程中的另一个图像工具，在气管插管操作时，对于可视喉镜声门结构暴露不清的病人，可利用超声判断气管导管插入方向，避免误入食管。另外，部分病人气管插管后，通过常规技术(如听诊、胸廓起伏等)进行气管导管位置判断存在困难，可借助超声快速诊断，无需等待胸片透视或CT检查，避免重症病人转运带来的风险。特别对于新型冠状病毒肺炎病人转运过程中存在污染风险，可运用气道超声技术进行气管导管的位置判断。

二、如何运用超声精准评估气道

Gottlieb等[10]、Alessandri等[11]从气道评估、导管准确置入气管的确认、插管深度的评估、环甲膜穿刺的定点等诸多方面详细介绍了超声的用途。超声用于气道评估需掌握的解剖标志包括会厌、声门、环状软骨、气管环、主动脉弓、胸骨上切迹等。有研究表明，皮肤至声带的距离(2.8 cm)、皮肤至胸骨上切迹的距离(3.3 cm)、皮肤至舌骨的距离(1.51 cm)、皮肤至会厌的距离(2.39 cm)都是可以高度怀疑插管困难的[12-13]。而皮肤到甲状舌骨膜部的距离(3.5 cm)可预测插管困难，该距离>2.8 cm为识别困难插管的阈值[14]。小儿气管插管可采用超声行经环状软骨间隙测量以判断合适气管导管型号，其准确性可达88%～100%，而根据年龄公式选择的气管导管型号准确性仅有35%(带套囊)和60%(不带套囊)[15-17]。

气管插管置入后，判定导管是否正确进入气管可依照表1及图1中相应图像，如“管腔征”、“暴风雪征”、“子弹征”进行相应判定[10]。另外双肺胸膜滑动征及膈肌运动亦可有助于插管的确认，双肺胸膜滑动征对导管确认的敏感性可高达92%～100%，特异性达56%～100%[18-21]。

对于导管深度的判断，可将气囊充气，探头频率2～5 MHz，深度7～8 cm，置于甲状软骨下方垂直扫描至胸骨上窝探查颈部气管段，声束斜向胸腔方向，观察气囊，沿气管路径测量球囊上缘至气管前方主动脉上缘的距离，使气囊前端与主动脉上缘在同一图像中并锁定，水平位置测量两者间的距离[22-23]。已知气管导管球囊上缘至导管末端的距离，调整导管至最佳位置。也可通过对称的双肺胸膜滑动征排除导管过深[24]。

表1 气管导管位置判定的超声影像

A、B：舌体水平插管前后影像 ；C、D：会厌水平插管前后影像 ；E、F：声带水平插管前后影像，插管前患者声门关闭状态；G、H：声门下水平插管前后影像，插管前病人自主呼吸时声门张开状态；I、J：颈内动脉水平插管前后影像 (C：舌体；E：会厌；VC：声带；T：气管；A：颈内动脉)
图1 32岁女性患者(既往双侧甲状腺全切手术)行气管导管插管前及插管后超声影像比较

三、超声运用于新型冠状病毒肺炎病人气管插管的优势及短板

超声对困难气道的预判作用举足轻重。灵活掌握超声技术，在新型冠状病毒肺炎病人插管操作前，更多地了解病人插管相关关键信息，选择最优的插管工具，有助于操作者在揭取病人面罩后更有把握地进行插管操作，在插管过程中遇到可能的困难能更有信心及时判断并改用合适工具，避免盲目反复多次尝试插管后丢失最佳的插管机会和视野，延误抢救时机。

气管导管置入后，首当其冲的是判断导管是否正确进入气管，因穿戴多层防护用具，无法使用听诊器，另外新型冠状病毒肺炎重症病人肺病变严重，气道阻力大，以及可能肥胖等原因，导致潮气量低，很难明确视诊胸廓起伏，并且单纯的胸廓起伏也并不能保证导管的位置。而通过超声可探查气管尖端，以及通过双肺胸膜滑动征及膈肌运动判断气管导管的深度，因此气道超声具有“视听器”的美誉。

插管病人常常会出现镇静不足，自主呼吸恢复，发生呛咳脱管的可能，为明确气管导管是否脱落，可用床旁超声即刻探查气管，减少不必要的开口检查，充分镇静下，可重新调整导管深度，并用超声再次确认深度是否合适。

气道超声检查亦存在其局限性。当病人有创伤、颈部瘢痕、过于消瘦、胸骨上窝畸形、颈部及胸部信号采集区出现皮下气肿及大的敷料覆盖时，会对超声检查产生影响；主动脉弓上缘与胸骨上窝的距离过大，超声不能显示主动脉弓上缘，亦可影响气管导管位置的判断[22]。超声辅助下气管插管需要一定经验，操作例数较少或经验不足者容易失误。颈段气管位置相对表浅，容易辨别，经过短期培训可以快速且准确地分辨气管导管位置。

新型冠状病毒肺炎疫情爆发，危重症病人众多，气管插管机械通气是重要的治疗手段。三级防护下，新型冠状病毒肺炎病人气道评估和导管确认存在新的问题。非疫情时期的急危重症病人插管过程中，困难气道的预判也是气道建立的根基及重难点，气道超声技术在气道评估和导管位置确认上有特殊价值。