吴玲霞，杨 波，杨 剑，徐小芳

(上海市徐汇区妇幼保健所，上海 200235)

经历了长达3个世纪的探索，剖宫产(cesarean section)逐步发展为一种成熟的手术，但随着社会和经济的发展，剖宫产手术的意义也逐步被人们曲解。全球以人口为基础的剖宫产率逐年上升[1]，世界上大多数国家，包括撒哈拉以南非洲国家，以医院为基础的剖宫产率都有所上升[2]。Crosby等[3]在爱尔兰都柏林的研究显示2005—2014年剖宫产率由18.3%上升到23.5%。Zimmo等[4]在巴勒斯坦的研究结果显示剖宫产率达22.9%。Jadoon等[5]的研究显示埃及的剖宫产率高达55%。侯磊等[6]研究显示2011年中国平均剖宫产率已达54.472%，部分地区剖宫产率达71.588%。上海市妇幼卫生年报显示近三年(2015—2017年)的剖宫产率也高达46%。全面二孩政策实施后对剖宫产率会产生怎样的影响？随着中国生育政策的改革，有研究显示剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇数量不断增加[7]。冯俊英等[8]通过对武汉一家医院的产科资料研究显示，二孩政策实施后产妇的剖宫产率由之前的53.99%降低至之后的46.43%，其中剖宫产指征中非医学指征的剖宫产率由二孩政策前的39.1%降至26.6%。为了形成与国际可比的剖宫产率指标，探讨上海市全面二孩政策对剖宫产率的影响，此文应用世界卫生组织推荐的罗布森分类系统(Robson Classification System)对上海城区全面二孩政策前后剖宫产指标进行对比分析，针对引起高剖宫产率的主要人群提出可行的干预方案，为提高上海城区的产科质量提供参考依据。

1资料与方法

1.1资料来源

选取二孩政策实施前一年和后一年的数据，即2015年1月1日至12月31日和2017年1月1日至12月31日在上海市城区6家助产医疗机构中所有分娩结局为活产(分娩孕周≥28周或胎儿出生体重>1 000g)的产妇分娩记录，共有41 753名产妇纳入研究。研究资料由一位经验丰富的产科医生从产妇的电子病史中进行收集，调查过程中实行严格的质量控制。

1.2调查方法

调查内容依据Robson分类系统中5个基本产科特征：产次(初产、经产、有无剖宫产史)、临产方式(自然临产、诱导临产或临产前剖宫产)、孕周(早产或足月)、胎位(头位、臀位或横位)及胎儿数量(单胎或多胎)，将所有产妇分为10个组，具体内容见表1。

表1 Robson分类10个组

1.3统计学方法

使用Epi Data 3.0软件录入数据，施行双人录入校对和专人管理，采用SPSS 22.2软件对有效信息进行描述性分析。

2结果

2.1产妇的基本情况

2015年和2017年分别有20 012名和21 741名产妇纳入本研究中，2017年较2015年增加了1 729人；与2015年相比，2017年剖宫产率降低0.28%，产妇平均年龄增大，受教育程度提升，初产妇占比减少8.52%，初产妇剖宫产率降低1.45%，经产妇中有瘢痕子宫的产妇构成比增高，有剖宫产史的孕妇再次选择阴道分娩[剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)]的分娩率提升。2015年初产妇与经产妇为1∶0.39，2017年为1∶0.58，见表2。

表2 产妇的基本情况

2.2罗布森分类中各组的剖宫产率情况

2017年与2015年对总剖宫产率贡献最大的均为组2和组5，其中组2中组2b对总剖宫产率的贡献明显高于组2a；全面二孩政策实施后，组2b对总剖宫产率的贡献下降明显；与2015年相比，2017年对总剖宫产率的贡献增大前两位为组1和组5，组2对总剖宫产率的贡献降低；对组1进行年龄分层分析后发现，引起组1剖宫产率升高主要集中在25～39岁年龄段，其中25～29岁年龄段剖宫产率升高最明显，差异具有统计学意义(χ2=35.497，P<0.05)，见表3。

表3 两年Robson分类中各组的剖宫产率

3讨论

近年来，随着全面二孩政策在全国范围内逐步实施，其对分娩方式的影响受到社会的广泛关注。2016年1月1日上海市全面二孩政策的实施迎来了一个生育小高峰，研究所在的上海市城区2017年分娩产妇数较2015年有所增加，且经产妇构成比增高。除此之外，2015年中国传统生肖为羊年，受其影响分娩产妇数也会有所减少。本研究显示，2015年剖宫产率为44.49%，2017年为44.21%，在二孩政策实施后剖宫产率略有下降，Robson分类分析发现二孩政策实施前后对总剖宫产率贡献前三位的均为组2、组5和组1。2015年组2、组5和组1的剖宫产产妇数占剖宫产产妇总数的77.09%，2017年为75.69%，二孩政策实施前后的剖宫产率均明显高于2012年立陶宛的剖宫产率26.4%，且立陶宛的研究中对总剖宫产率贡献前三位的分别是组1、组2和组5，组1、组2和组5中的剖宫产产妇数占剖宫产产妇总数的67.7%[9]。2015年蒋红清等[10]在北京市海淀区的研究显示对剖宫产贡献前三位的是组2、组1、组5，且组2、组1和组5的剖宫产产妇数占总剖宫产产妇数的72.4%。上海市城区在二孩政策实施以后，组1和组5的剖宫产率升高，组2剖宫产率降低。

3.1初产妇剖宫产率的分析

二孩政策实施后初产妇剖宫产率下降，这与许丽等[11]的研究结果一致，即二孩政策放开后选择自然分娩的初产妇高于政策放开前。二孩政策实施后初产妇人群中组2的剖宫产率下降，且组2中临产前剖宫产人群引起的剖宫产率下降明显。这与Kacerauskiene等[12]在立陶宛的研究结果一致，初产妇的剖宫产率从2012年的23.9%下降到2014年的19.0%，且组1和组2中临产前剖宫产组对剖宫产率下降贡献最大。胡玉利等[13]在南京的调查研究结果显示，二孩政策后初产妇以社会因素、巨大儿为指征的剖宫产率明显下降。康楚云等[14]研究显示，社会因素剖宫产所占比例增加是引起顺产率提高的可控因素，该研究结果与舒阳等[15]提出的二孩政策出台后越来越多的人选择接受二孩，且初产妇在选择分娩方式上尤为慎重这一观点相符。因此二孩政策的实施使一部分初产妇改变了原来的分娩方式而选择阴道分娩。因此，对于无指征的剖宫产，在手术前充分的沟通、了解产妇选择无指征剖宫产的原因、并告知产妇剖宫产的近远期并发症，对降低无指征剖宫产率有一定的作用。本研究显示二孩政策实施后，25～29岁初产妇剖宫产率升高，因此要加强对该年龄段人群的健康宣教，提高对自然分娩的认知度；对医务人员要加强培训，提升医务人员的责任感；对助产医疗机构提倡广泛开展无痛分娩和导乐分娩。

3.2有瘢痕子宫的经产妇剖宫产率的分析

本研究显示二孩政策实施前后经产妇剖宫产率基本持平，但有瘢痕子宫的经产妇(组5)引起的剖宫产率升高。二孩政策实施前后有瘢痕子宫的经产妇再次妊娠时剖宫产率均在96%以上，高于埃及的56%[6]和智利的67.73%[16]。上海市城区在高剖宫产率的基础上实施全面二孩政策，使瘢痕子宫再次妊娠的产妇增多，既往对于那些有剖宫产史孕妇再次妊娠的分娩方式均首选再次择期剖宫产。2016年中华医学会妇产科学分会产科学组根据近年来国内外的研究经验，结合我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)管理的专家共识”[17]。Samantha等[18]在澳大利亚的研究显示，VBAC成功率达83%。张海娟等[19]在石家庄市的研究显示VBAC成功率为86.76%，且瘢痕子宫再次剖宫产组的产后出血量、手术时间、盆腹腔粘连和前置胎盘的发生率均率均高于同期首次剖宫产组。刘海燕等[20]的研究显示，在严格选择剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean，TOLAC)人群、加强产前和产时管理、可即刻提供紧急救治的医疗机构里，对于大多数单次子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠的孕妇，阴道试产是可选择的安全可行的分娩方式。因此，剖宫产后再次妊娠阴道分娩，在做好充分的产前评估和监测的情况下，能有效地降低子宫破裂的发生率。

全面二孩政策实施后，初产妇的剖宫产率较政策出台前有所下降，但分娩产妇仍以初产妇为主，因此降低初产妇剖宫产率任重道远；同时，政策实施后高龄再生育妇女的比重加大，前次剖宫产遗留的瘢痕子宫是二孩政策实施后剖宫产率上升的主要原因[21]；尽可能鼓励初产妇顺产，同时提高产科质量(VABC成功)，有望在二孩政策时代进一步降低剖宫产率。

致谢：感谢复旦大学公共卫生学院钱序教授，从选题、定题、数据分析，直到最后论文的反复修改、润色，钱老师始终认真负责地给予本文作者深刻而细致的指导，在此致谢。