李志壮　姜辰光　魏华科　刘凯勇　于建伟　肖鹏

【摘要】 目的 探讨改良胰肠内陷式（Jiang式）吻合法在经胰十二指肠切除术治疗的早、中期壶腹周围肿瘤患者中的应用效果。方法 48例经胰十二指肠切除术治疗的早、中期壶腹周围肿瘤患者， 随机分为观察组（33例）和对照组（15例）。观察组胰肠吻合采用胰肠内陷式（Jiang式）吻合法， 对照组胰肠吻合采用传统胰肠吻合方法（胰腺断端-空肠侧壁黏膜对黏膜吻合）。比较两组患者的胰瘘发生情况、临床手术指标及并发症发生情况、围术期死亡情况。结果 观察组患者的胰瘘发生率低于对照组， 但差异无统计学意义（χ2=1.122， P=0.289>0.05）。观察组患者的术中出血量为（251.28±99.76）ml， 与对照组的（263.57±106.92）ml比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的术中胰肠吻合运用时间为（10.02±1.46）min， 手术时间为（135.03±19.52）min， 住院时间为（9.15±2.16）d， 均短于对照组的（19.04±2.43）min、（157.21±28.15）min、（14.21±2.08）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的并发症发生率15.15%（5/33）显著低于对照组的46.67%（7/15）， 差异具有统计学意义（χ2=5.4626， P=0.0194<0.05）。觀察组患者出现围术期死亡0例， 对照组患者出现围术期死亡1例（6.67%）;两组患者的围术期死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 改良胰肠内陷式（Jiang式）吻合法在经胰十二指肠切除术治疗的早、中期壶腹周围肿瘤患者中的应用效果良好。

【关键词】 胰肠内陷式（Jiang式）吻合法;胰十二指肠切除术;早、中期壶腹周围肿瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.027

胰十二指肠切除术是治疗早、中期壶腹周围肿瘤的重要手段， 可以一定程度上达到根治的效果， 极大的降低早、中期壶腹周围肿瘤的病死率， 挽救患者的生命[1]。但胰十二指肠切除术也是一种术中、术后并发症很高的腹部外科手术， 手术本身也有一定的术后病死率， 胰十二指肠切除术术后常会出现胰瘘、胆瘘、胃排空迟缓、吻合口出血、肠粘连等多种并发症， 术后并发症的发生大多与胰肠吻合方式有关[2]， 为探究改良胰肠内陷式（Jiang式）吻合法的应用效果， 本文总结2017年5月～2019年5月到本院接受胰十二指肠切除术治疗48例早、中期壶腹周围肿瘤患者的临床资料进行研究， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年5月～2019年5月本院经胰十二指肠切除术治疗的早、中期壶腹周围肿瘤患者48例作为研究对象， 并经过医院伦理委员会同意， 随机分为观察组（33例）和对照组（15例）。观察组中男20例， 女13例， 男女比例20︰13;年龄48～76岁， 平均年龄（57.94±9.26）岁;肿瘤类型：胆总管下端癌15例， 胰头癌11例， 十二指肠腺癌6例， 肿块型胰腺炎1例。对照组中男9例， 女6例， 男女比例3︰2;年龄39～78岁， 平均年龄（58.07±9.41）岁;肿瘤类型：胆总管下端癌6例， 胰头癌5例， 十二指肠腺癌2例， 肿块型胰腺炎1例， 实性假乳头状瘤1例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合早、中期壶腹周围肿瘤相关诊断标准并经影像学检查确诊者;②患者或患者家属签署入组同意书者;③临床资料完整且未中途退出调查者。排除标准：①身体虚弱， 生命体征不稳定者;②严重肝肾功能障碍或合并心肺疾病者;③胰腺肿瘤侵犯周围重要血管或出现远处转移者;④既往有放化疗史或相关手术史者[3]。

1. 3 方法 两组患者均行胰十二指肠切除术治疗， 以Child法重建消化道。观察组胰肠吻合采用胰肠内陷式（Jiang式）吻合法， “套入+捆绑+悬吊”的胰肠内陷式（Jiang式）吻合法 [4]具体方法如下。沿空肠、肠系膜对侧肠壁纵行切开一略小于胰腺断端大小的开口（大切口）， 切口周边荷包缝合预置3-0血管缝合线， 暂不收紧打结。在大切口下方， 输出襻约10 cm处的空肠壁切开一直径约3～4 mm 开口（小切口）。把胰腺引流管及胰腺断端止血缝合线作为牵引线分别引入空肠大切口内， 再将胰腺牵引线及胰腺外引流管经空肠壁小开口引出空肠腔， 进而把胰腺断端牵引、完全“套入”空肠腔。在吻合口周围的空肠壁及胰腺周围组织间（头侧、 尾侧）进行减张缝合（各一针）。“悬吊法”降低吻合口的张力。收紧、结扎空肠大切口旁预置的3-0 血管缝合线， 完成胰肠套入式“捆绑吻合”。将胰腺牵引线剪除， 将空肠小开口荷包缝闭并固定胰腺外引流管， 完成胰肠吻合。

对照组胰肠吻合采用传统胰肠吻合方法（胰腺断端-空肠侧壁黏膜对黏膜吻合）。4-0可吸收线行胰腺断端背侧壁和空肠浆肌层连续缝合， 于主胰管对应空肠位置电刀切开， 大小与主胰管直径相当， 胰管内放置带2～3个侧孔的细硅胶管， 插入深度3～5 cm， 并将此硅胶管经空肠切口置入空肠腔内约5 cm， 胰管和空肠黏膜对黏膜用5-0血管缝线间断缝合4针， 4-0可吸收线行胰腺断端腹侧壁和空肠浆肌层连续缝合， 完成胰肠吻合。

1. 4 观察指标及疗效判定标准 观察比较两组患者的胰瘘发生情况、临床手术指标和并发症发生情况、围术期死亡情况。胰瘘判定标准：连续3 d及以上腹腔引流液淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度正常值3倍以上， 同时伴有1项或1项以上下列临床症状者：①体温≥38.5℃伴有进行性腹痛;②腹膜刺激征;③白细胞计数>15×109/L ;④影像学证实胰瘘;胰瘘依照严重程度分级为生化瘘、B级瘘、C级瘘[5]。临床手术指标：术中出血量、术中胰肠吻合运用时间、手术时间、住院时间。并发症包括胰瘘、胃排空迟缓、胆瘘、吻合口出血。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者胰瘘发生情况比较 观察组患者的胰瘘发生率低于对照组， 但差异无统计学意义（χ2=1.122， P=0.289>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者临床手术指标比较 两组患者的术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的术中胰肠吻合运用时间、手术时间、住院时间均短于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者的并发症发生率显著低于对照组， 差异具有统计学意义（χ2=5.4626， P=0.0194<0.05）。见表3。观察组患者出现围术期死亡0例， 对照组患者出现围术期死亡1例（6.67%）， 死于胰瘘引起的术后腹腔大量出血;两组患者的圍术期死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

胰十二指肠切除术是目前临床治疗早、中期壶腹周围肿瘤的首选手术方式， 但胰十二指肠切除术很容易出现胰瘘等严重并发症， 胰瘘可以腐蚀消化周围组织， 引起术后腹腔感染、吻合口出血， 严重的造成患者死亡、手术失败， 减少胰瘘是保证胰十二指肠切除术治疗效果的重要关注点[6]。胰十二指肠切除术胰瘘的发生与肿瘤类型、胰腺质地、个人体质、胰肠吻合方式等有关， 其中最为重要也是唯一可控的就是胰肠吻合方式的不同， 通过改善胰肠吻合方式可以有效降低胰瘘的发生率[7]。胰十二指肠切除术的临床胰腺吻合方式包括胰腺断端-空肠侧壁黏膜对黏膜吻合、改良胰肠内陷式吻合法等多种方式， 胰腺断端-空肠侧壁黏膜对黏膜吻合是传统的胰肠吻合方式， 可以有效的进行胰肠吻合， 但对缝合技能要求较高， 尤其是对于胰腺质地柔软或胰管直径<0.3 cm时的吻合操作， 在缝合和结扎时很容易发生胰腺组织的撕裂， 且操作较为复杂困难， 对术者的操作要求较高， 容易出现不良的吻合操作， 影响胰肠吻合效果， 增加了胰瘘等并发症的发生率 [8]。为了改善胰肠吻合的效果， 本院借鉴应用上海东方肝胆外科医院姜小清团队设计的改良胰肠内陷式（Jiang式）吻合法治疗33例早、中期壶腹周围肿瘤患者， 明显改善了患者胰肠吻合效果， 有效控制了胰瘘等并发症的发生率。“套入+悬吊+捆绑”的胰肠内陷式（Jiang式）吻合法的吻合操作简单， 缩短了学习曲线， 技术难度低， 易于掌握， 可以形成系统的操作规程， 保证每一例胰肠吻合都达到较好的效果， 避免不良吻合的出现。Jiang式吻合法完成胰肠吻合一般仅需10 min左右， 缩短了手术时间。另外， “套入+悬吊+ 捆绑”技术设计合理， 胰肠吻合后不易滑脱或撕裂， 吻合牢固， 无需将胰腺和肠壁直接缝合， 避免了在胰腺组织上留下针眼， 理论上减少了胰瘘的发生风险， 有效防范胰瘘风险。

综上所述， 改良胰肠内陷式（Jiang式）吻合法的应用分析良好， 操作简便易掌握， 安全指数高， 推荐临床推广应用。

参考文献

[1] 姬文超， 孙传东， 毕涛， 等. 改良胰肠端侧吻合法在胰十二指肠切除术中的应用. 山东医药， 2014， 54（47）：45-46.

[2] 段小辉， 周力学， 田秉璋， 等. 3D腹腔镜胰十二指肠切除在壶腹周围癌治疗中的应用： 单团队经验. 中国普通外科杂志， 2017， 26（9）：1127-1132.

[3] 安祥， 胡伟明， 陆慧敏， 等. 胰十二指肠切除术中胰管-空肠黏膜对黏膜三层吻合与胰腺-空肠端端套入式吻合后吻合口瘘的比较研究. 中国普外基础与临床杂志， 2018， 25（4）：428-432.

[4] 柯尊祥， 熊炯炘. 胰十二指肠切除术中胰肠吻合的研究进展. 华中科技大学学报（医学版）， 2017， 46（6）：728-730.

[5] 宋伍侠， 林杰. 胰十二指肠切除术后胰瘘研究进展. 系统医学， 2019， 4（2）：190-192.

[6] 渠时学， 丁硕， 魏汉清. 胰肠全口径端侧吻合在胰十二指肠切除术中的应用. 肝胆胰外科杂志， 2015， 27（4）：311-312.

[7] 李广洲， 朱宗文， 谭宏涛， 等. 降钙素原对胰十二指肠切除术后胰瘘早期预测的价值. 中华普通外科杂志， 2019， 34（2）：108-112.

[8] 边伟， 杜成旭， 李冬瑞， 等. 胰十二指肠切除术中序贯式胰肠端侧吻合的临床研究. 河 北医科大学学报， 2016， 37（5）：544-546.

[收稿日期：2019-06-27]