倪安　郭波　郭昕　李敬宇

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下经腹腔和经后腹腔行肾上腺肿瘤切除术的临床疗效。方法 48例肾上腺肿瘤患者为研究对象， 根据手术路径的不同分为观察组和对照组， 每组24例。观察组选择腹腔镜下经腹腔路径行肾上腺肿瘤切除术， 对照组选择腹腔镜下经后腹腔路径行肾上腺肿瘤切除术。观察并比较两组手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间以及术后住院时间， 比较两组患者左右侧手术时间。结果 所有患者均手术成功， 无中转开放手术。两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间及术后住院时间比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者左侧手术时间（77.69±13.43）min短于右侧的（95.00±15.12）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）;对照组患者左右侧手术时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜下经腹腔和经后腹腔路径行肾上腺肿瘤切除术均是安全、有效的方法。经腹腔路径手术时右侧肿瘤手术时间较左侧更长， 肿瘤较大时选择经腹腔路径更有优势。

【关键词】 腹腔镜;后腹腔镜;肾上腺肿瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.010

肾上腺肿瘤作为泌尿外科常见疾病， 多数为良性病变。<6 cm的肾上腺肿瘤， 手术治疗的方式目前金标准为腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术， 而部分>6 cm的肾上腺肿瘤也可以在腹腔镜下完成。腹腔镜下手术入路的途径绝大多数患者采用的是经腹腔或经后腹腔两种[1， 2]， 这两种方式均能安全、有效地完成手术。但不同的手术路径具有不同的特点， 手术效果也有所差异。本研究选取2014年7月～2018年10月本科收治的48例肾上腺肿瘤患者进行分组探讨腹腔镜下经腹腔和经后腹腔行肾上腺肿瘤切除术的临床疗效。该研究经医院临床伦理委员会讨论通过并已取得患者同意。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年7月～2018年10月收治的48例肾上腺肿瘤患者， 所有患者均为首次手术， 术前均行增强CT或磁共振成像（MRI）检查确诊为肾上腺肿瘤， 无手术禁忌证。根据手术路径不同将患者分为观察组与对照组， 每组24例。

1. 2 方法 对照组选择腹腔镜下经后腹腔路径行肾上腺肿瘤切除术。在全身麻醉（全麻）插管后行健侧侧卧位， 升高腰桥， 于腋中线髂嵴上2 cm处穿刺置入10 mm套管， 建立气腹后腹腔镜直视下推开脂肪充分扩大腹膜后间隙， 分别于腋后线12肋下缘置入10 mm套管、腋前线12肋下缘置入5 mm套管。先清除肾旁脂肪， 打开Gerota筋膜， 沿腹膜与肾脂肪囊间无血管层面游离肾前间隙， 上方到达膈肌水平， 内侧到达显露肾蒂血管水平。后方平面沿腰大肌与肾脂肪囊间无血管层面游离， 两平面于膈肌下方交通， 再将肾脏下压， 用超声刀打开肾上极脂肪囊， 将肾上极脂肪和肾上腺组织完整切除。创面彻底止血后留置负压引流管， 排空气体后缝合切口。

观察组选择腹腔镜下经腹腔路径行肾上腺肿瘤切除术。全麻插管后行健侧斜侧卧位， 于平脐、腹直肌外侧缘切开皮肤2 cm， 直视下分开肌肉， 剪开腹膜， 置入10 mm套管， 缝合切口防止漏气。建立气腹后分别于肋弓下缘2 cm、腋中线脐上2 cm交点处穿刺置入10 mm套管， 右侧者于剑突下1 cm处再置入一个5 mm套管用于托开肝脏。①左侧打开左结肠旁沟后腹膜及脾结肠韧带， 将结肠向内侧游离。切开脾肾韧带， 将胰腺分开， 暴露肾门区， 仔细游离， 按顺序解剖出左侧生殖静脉、左肾静脉、左侧肾上腺中央静脉， 再用超声刀分别切开肾上腺内外侧脂肪及束状纤维结缔组织， 最后离断中央静脉， 提起肾上腺， 沿腰大肌、膈肌表面将其完整切除。②右侧沿右结肠旁沟切开后腹膜， 打开肝结肠韧带， 将结肠向内侧游离， 显露十二指肠。切开肝十二指肠韧带将十二指肠从腔静脉表面分离出来。再打开腔静脉鞘， 沿腔静脉表面向上外方游离， 分别显露右侧肾静脉及肾上腺中央静脉。再切开肝下缘腹膜直达肝三角韧带， 充分游离后可将肝脏向上方推开， 最后同左侧方法一样， 用超声刀分别切开肾上腺内外侧组织、小血管， 最后离断中央静脉， 提起肾上腺， 沿腰大肌、膈肌表面将其完整切除。取出標本， 创面彻底止血后留置负压引流管， 排空气体后缝合切口。

1. 3 观察指标 观察并比较两组患者治疗情况、手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后住院时间以及左右侧肿瘤手术时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间及术后住院时间比较 所有患者均手术成功， 无中转开放手术。两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间及术后住院时间比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者左右侧手术时间比较 观察组患者左侧手术时间（77.69±13.43）min短于右侧的（95.00±15.12）min， 差异具有统计学意义（P<0.05）;对照组患者左右侧手术时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

本次研究结果中显示， 两组患者手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间及术后住院时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。这一结论与部分学者的研究报道相一致[3， 4]。但也有研究表明， 腹腔镜下经后腹腔路径行肾上腺肿瘤切除术的手术时间和术后恢复情况均优于经腹腔路径[5]。本研究中>6 cm的肾上腺肿瘤患者较少， 经后腹腔路径2例， 经腹腔路径3例， 均手术切除成功， 但经腹腔路径手术时间明显较短， 出血量也较少。

两种不同手术路径的优缺点分析如下。①后腹腔路径因不进入腹腔， 对腹腔脏器的干扰小， 可减少术后肠粘连和腹腔感染的发生， 而且泌尿科医师对腰部入路的手术解剖更为熟悉。但后腹腔镜手术建立手术空间所耗时间较长， 空间有限， 对较大的肿瘤暴露困难[6]， 当肿瘤位于肾上腺下极时， 往往需要游离肾脏的整个腹侧面， 加大了手术难度， 且术中不易辨认解剖标志， 腹膜损伤的几率也较高， 术中对二氧化碳的吸收量也显著大于经腹腔手术， 所以对患者血气指标的影响更大[7]， 而且由于手术体位的限制术者操作中更容易出现疲劳。②经腹腔途径则不需要花时间新建立空间， 手术中视野较开阔， 解剖结构清楚， 可以同时处理双侧病变或腹腔内其他器官疾病， 对于曾经有过腰部手术史的患者经后腹腔很难处理， 而经腹腔则受影响较小。但缺点是术中容易损伤下腔静脉、十二指肠、脾脏、胰腺等腹腔内器官， 远期有发生肠粘连、肠梗阻的风险[8]。当肿瘤位于右侧肾上腺时， 术中需多建立一个曲卡抬举肝脏， 会增加一个伤口。左、右侧手术时会面临完全不同的解剖结构， 尤其是肾上腺中央静脉的解剖差异， 对术者而言增加了手术难度。

总结上述经验如下。①<6 cm的肾上腺肿瘤无论采用哪一种腹腔镜入路都可取得近似的良好手术效果， 若肿瘤位于右侧时经后腹腔入路较为简便， 但较大的肿瘤采用经腹腔入路更有优势。②手术过程中遵循先分离肾上腺的内、外侧面， 再切断中央静脉， 再沿肌肉表面游离完整切除肿瘤的顺序。这一步骤思路清晰， 出血量少， 可有效避免先切断中央静脉后的创面渗血问题。但术中操作时应尽量减少对肾上腺组织的直接挤压， 以免引起血压的大幅波动。③经腹腔路径游离中央静脉时：左侧按照左侧生殖静脉、肾静脉、中央静脉的顺序游离， 右侧按照下腔静脉、肾靜脉、中央静脉的顺序游离。程序化的步骤简单易学， 可以最大限度地减少并发症的发生。而经后腹腔路径显露中央静脉主要是凭借经验和仔细的操作。④较小的肾上腺肿瘤可以考虑行肿瘤切除， 但术中创面出血量会比肾上腺完整切除多， 而单侧的肾上腺切除， 术后患者的内分泌功能受影响不明显。对于体积较大的肾上腺肿瘤， 正常肾上腺组织已受压变薄， 更不易保留。⑤术前评估及准备尤其重要， 根据临床症状、激素测定、实验室检查、影像学检查等明确肿瘤的功能特性， 针对性进行补钾、补液、降压等治疗， 可以有效减少手术中意外情况的发生。

总之， 腹腔镜下经腹腔和经后腹腔行肾上腺肿瘤切除术均是安全、有效的， 临床中可综合患者病情和术者手术习惯酌情选择。

参考文献

[1] 万颂， 华伟， 习明， 等. 经腹膜后腔和经腹腔途径行腹腔镜肾上腺切除术的比较. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2018， 8（12）：258-261.

[2] 徐鹏， 王远涛， 肖平， 等. 后入路后腹腔镜在肾上腺肿瘤微创治疗中的应用. 中华泌尿外科杂志， 2016， 37（4）：247-250.

[3] Berber E， Tellioglu G， Harvey A， et al. Comparison of laparoscopic transabdominal lateral versus posterior retroperitoneal adrenalectomy， Surgery， 2009， 146（4）：621-625.

[4] Naya Y， Nagata M， Ichikawa T， et al. Laparoscopic adrenalectomy comparison of transperitoneal and retroperitoneal approaches， BJU Int， 2002， 90（3）：199-204.

[5] Constantinides VA， Christakis I， Touska P， et al. Retroperitoneoscopic or laparoscopic adrenalectomy A singleecentre UK experience， Surg Endosc， 2013， 27（11）：4147-4152.

[6] 黄仁胜. 不同入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床疗效和安全性分析. 广西医学， 2018， 40（8）：917-920.

[7] 王臻帆， 魏海彬， 陈建春， 等。腹腔镜和后腹腔镜切除术对肾上腺肿瘤患者的临床疗效、血气分析及血流动力学的影响. 国际泌尿系统杂志， 2019， 39（1）：21-24.

[8] Mesci A， Celik O， Akand M， et al. Evaluation of laparoscopic transperitoneal adrenalectomy： is it feasible for large masses， Minerva Urol Nefrol， 2015， 67（3）：175-178.

[收稿日期：2019-05-23]