1.安徽省马鞍山市人民医院影像科

2.安徽省马鞍山市人民医院外三科

3.安徽省马鞍山市人民医院肿瘤科

4.安徽省马鞍山市人民医院病理科(安徽 马鞍山 243000)

金元贞1 仝开军1 舒荣宝1尹 毅2 崔方博3 童贤周4

2016年10月，国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)联合颁布的第8版胃癌TNM分期系统提出淋巴结短径＞10mm可作为疑似转移的参考征象，还新增了临床TNM分期系统(cTNM)[1-2]。本研究通过手术前CT平扫和三期增强检查与手术病理结果、术后CT复查比对，回顾性分析胃癌区域淋巴结转移大小、CT值等特征，为术前影像诊断和临床分期提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月～2016年12月腹部CT平扫及增强检查的172例胃癌患者，随后行根治性切除术及病理检查，并有术后CT复查。患者平均年龄(65.06±8.96)岁，男性138例，女性34例。术后CT复查距离术前CT检查平均间隔时间小于3个月。纳入标准：根治性切除术前未接受放疗及化疗，术前CT检查与手术时间间隔＜1月。排除标准：腹腔脂肪过少或伪影而影响胃癌区域淋巴结发现与诊断。

1.2 检查设备和方法采用GE Light Speed VCT64层螺旋CT扫描仪，患者检查前检查前口服温开水400～800ml。扫描范围自膈顶至髂嵴水平。电压：120kV，管电流350mAs左右(自动毫安技术)，层厚5mm容积扫描，螺距0.984:1，球管旋转时间：0.8s，重建方式：Stnd，SFOV：Large Body，矩阵：512×512。采用平扫及三期增强扫描，以双筒高压注射器经肘静脉注射碘普罗胺(300mgI/ml)70～90ml，流率2.5ml/s。动脉期延迟25s，门静脉期延迟60s，实质期延迟120s。0.625mm薄层重建后图像数据传送至影像工作站，图像浏览将平扫及增强三期系列图像按2×2视窗布局方式显示，窗位0～40HU，窗宽200～400HU，同步放大和滚动观察。术后CT检查为平扫或/和三期增强扫描，除饮水困难者外，其余同术前CT扫描。

1.3 图像分析由3名高级职称影像诊断医师共同阅片并协商结果，术前CT检查与病理、术后CT进行比对，记录淋巴结直径大小、CT值等，区域淋巴结按部位分组标记[3]。将胃周区域淋巴结按短径大小分为5级，1级短径≥2mm、2级≥4mm、3级≥6mm、4级≥8mm、5级≥10mm。部分短径≥4mm以上淋巴结还进行了长径、CT值测量，CT值测量兴趣区(ROI)为类圆形，在横断面上测量淋巴结实性成分，大小约淋巴结短径的1/2～2/3，见图1。本研究将癌结节(tumor deposit)纳入淋巴结范畴，癌结节呈结节状，与原发肿瘤不连续且位于淋巴结引流区域，与转移淋巴结形态类似但无淋巴组织结构存在的证据，在CT检查中与转移淋巴结区分困难，部分学者建议纳入胃癌N分期[4-5]。

1.4 统计学方法使用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以()表示，计数资料采用χ2检验，径线大小和CT值比较采用t检验，淋巴结转移与径线的相关分析采用双变量Pearson分析，径线大小和CT值对转移淋巴结的诊断实验评价采用四格表和ROC曲线分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 胃癌区域淋巴结转移的统计172例胃癌患者病理检查区域淋巴结数目总共3341枚，其中阳性淋巴结705枚。172例胃癌患者CT检查中7例患者未发现短径≥2mm的淋巴结，阴性预测值100%；其余165例CT检查发现区域淋巴结数目共991枚。

2.2 CT检查依据淋巴结短径大小对淋巴结是否阳性的判断CT检查区域淋巴结转移的比例为45.9%，短径大小与转移正相关(r=0.436，P＜0.001)。不同短径级别的淋巴结转移比例差异有统计学意义，χ2=200.924，P＜0.001。短径≥10mm的转移比例为94.9%(56/59枚)，区域淋巴结短径＜10mm的转移比例为42.8%(399/922枚)，短径≥6mm的淋巴结转移比例为81.8%(184/225枚)，短径＜6mm的淋巴结转移比例为35.4%(271/766)，不同短径大小的淋巴结对转移的诊断实验评价见见表1。依据淋巴结短径不同级别诊断阳性转移的ROC曲线下面积为0.736，P＜0.001，见图2。

2.3 区域淋巴结径线分析对211枚短径2级及以上淋巴结(包括全部短径≥8mm的淋巴结)进行了短、长径测量，短径范围4.04mm～35.39mm，长径范围4.72mm～42.32mm，短径/长径比值范围0.36～0.99，2、3、4、5级淋巴结个数分别为29、67、56、59枚，短径/长径比值分别为(0.678±0.139)、(0.706±0.126)、(0.723±0.136)、(0.764±0.123)，短径/长径比值与短径的相关系数为0.235，P=0.001，与长径的相关系数为-0.267，P＜0.001。阳性与阴性淋巴结的径线比较见表2。

2.4 区域淋巴结CT值分析对211枚淋巴结进行了CT值测量，转移阳性淋巴结的平扫、动脉期、门脉期、延迟期的平均CT值均高于阴性淋巴结(P＜0.05)，而噪声(方差CT值)无明显统计学差异(P＞0.05)，见表3及图3。依据ROC曲线分析，以CT平扫淋巴结的平均CT值诊断转移的ROC曲线下面积最大，为0.731，P＜0.001，最佳诊断分界点为20.45，约登指数为0.442，以平扫平均CT值＞20HU诊断转移的阳性预测值为92.6%，阴性预测值35.5%，灵敏度77.5%，特异度66.7%。

3 讨 论

CT是胃癌术前淋巴结转移的主要检查方法，也是治疗方案选择和评估预后的重要参考依据。胃癌细胞浸润增殖引起淋巴结形态肿大和结构破坏是CT诊断淋巴结转移的病理学基础，以径线大小诊断淋巴结转移简单易行。在横断面图像上，淋巴结多呈椭圆形或类圆形，其长轴在不平行于横断面时呈倾斜或竖立形态，长径会随不同的倾斜角度而变化较大。因此，在横断面测量淋巴结径线时，短径相对于长径更能真实地反映淋巴结的大小。国内外学者的研究表明淋巴结短径相对于长径对判断转移更具价值，淋巴结短径诊断转移的ROC曲线下面积为0.776，大于长径的诊断ROC曲线下面积0.690[6-7]。

表1 CT检查991枚淋巴结短径大小对淋巴结转移的诊断试验评价

表2 淋巴结径线测量

表3 淋巴结CT值测量

图1 CT增强门脉期 胃癌转移淋巴结短径8.28mm、长径10.56mm、平均CT值76.0HU。

图2 CT检查胃癌区域淋巴结的短径分级诊断转移的ROC曲线分析：Az=0.736，P＜0.001。

图3 胃癌转移阳性及阴性淋巴结平均CT值折线图

Kubota等[8]对一组胃癌患者518枚淋巴结的研究以淋巴结短径1mm、5mm、8mm、10mm、12mm为阈值，诊断转移的灵敏度分别为46.4%、35.7%、17.9%、5.4%、3.6%，特异度分别为82.7%、89.4%、97.0%、99.4%、100%。本研究中以淋巴结短径4mm为阈值诊断淋巴结转移的约登指数最高，为0.362，灵敏度与特异度分别为74.3%、61.9%，与高知玲等研究结果类似[9]。以淋巴结短径8mm、10mm为阈值诊断淋巴结转移特异度分别为98.5%、99.4%。灵敏度仅为23.5%和12.3%，此时分别有76.5%(348/455)、87.7%(399/455)的小淋巴结漏诊[10]。虽然各组研究的数据结果略有差别，但诊断性能变化趋势相同，即随着淋巴结短径的增大，诊断转移的阳性预测值和特异度上升，但阴性预测值和灵敏度随之下降。本研究与周小燕等推荐的标准相同[11]，以胃周区域淋巴结短径6mm为阈值诊断转移的阳性预测值为81.8%，阴性预测值64.6%，灵敏度40.4%，特异度92.4%，约登指数0.328，诊断性能较为均衡，阳性预测值较高且误诊率较低，可对转移性淋巴结作出较准确的判断，需引起重视的是，此时仍有59.6%(271/455)的淋巴结会漏诊。因此诊断时需警惕CT检查所发现的每一个淋巴结，无论其大小，都有转移性的可能，以避免漏诊而影响临床诊治。研究中术前CT与手术病理对胃周区域淋巴结均采取了分组定位法，并对照术后复查CT，但对于同组多枚短径相近的淋巴结，难以做到CT检查与病理结果一一对应，尤其是小淋巴结的误判会造成统计数据的偏倚。

通过对短径≥4mm的211枚淋巴结的径线比较，阳性淋巴结的长径、短径均大于阴性淋巴结(P＜0.001)，短径/长径比值(0.73±0.13)，与阴性淋巴结无明显差异(P=0.267)。淋巴结短径/长径比值随短径增大而增大，短径小的淋巴结多呈长椭圆形，而短径大的淋巴结更趋向于类圆性。统计结果表明转移淋巴结与径线大小存在相关，但与短径/长径比值相关性无统计学意义。淋巴结短径/长径比值反映了淋巴结径线增大，对于判断淋巴结转移的临床应用价值尚不明确[12-13]。

转移阳性淋巴结的平扫及增强三期的平均CT值均高于阴性淋巴结(P＜0.05)。王霄霄等[14]提出平扫CT值≥25HU、门脉期CT值≥75HU可作为判断胃周淋巴结转移的依据。由于淋巴结正常结构的破坏和胃癌细胞的增殖，阳性淋巴结平扫CT值高于阴性淋巴结，增强后呈中等强化，折线图较直观的显示自动脉期至门脉期逐渐上升，于延迟期略下降的趋势，但两者CT值折线图趋势类似，阳性淋巴结平扫及增强各期的CT值均高于阴性淋巴结的影像学表现可能从平扫时即存在差异。淋巴结CT平扫的平均CT值诊断转移的ROC曲线下面积高于增强各期，达0.731(P＜0.001)，以平扫的平均CT值＞20HU诊断转移的阳性预测值为92.6%，阴性预测值35.5%，灵敏度77.5%，特异度66.7%。