刘颖 张萧 姜立朋

免疫球蛋白G4(IgG4)相关肝病的主要特征为血清IgG4上调，患者临床症状与其他慢性肝病非常相似，鉴别具有一定难度，误诊率高[1]。血清IgG4在这类肝病诊断中应用广泛，但有研究认为其他类型肝病也可导致IgG4在血清中的表达上调[2]。糖类抗原19-9(CA19-9)是典型的肿瘤标志物，它对鉴别良、恶性肝胆病有重要意义。骨形态发生蛋白4(BMP4)、骨形态发生蛋白2(BMP2)是BMPs家族的组成部分，有研究证实其在胚胎肝内存在表达[3]。本研究旨在明确鉴别诊断IgG4相关肝病与其他肝胆疾病的特异性因子，尽早确诊病情，采取针对性措施予以治疗，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2016年1月—2018年6月收治的IgG4相关肝病患者48例，将其作为IgG4肝病组，选取同期收治的肝癌、肝胆管结石患者各48例，分别作为肝癌组、肝胆管结石组，选取同期于我院体检的48例体检者作为对照组。研究方案获得本院伦理委员会批准，四组基线资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 四组基线资料比较

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准 ①各类肝病临床诊断明确；②既往无肝胆手术史；③首次入院就诊；④近3个月内无药物治疗史；⑤知情同意。

(二)排除标准 ①先天性肝、胆发育异常；②心、肺、脑等脏器损害；③血液系统疾病；④不愿纳入研究。

三、检测方法

所有受检者均于入院当日采集3 mL空腹静脉血，离心5 min(3 000 r/min)，分离血清，存放于低温冰箱(-80 ℃)内待测。

(1)经夹心两步法测定血清糖类抗原19-9(CA19-9)，具体如下：于CA199包被微粒子内加样品，倒入冲洗缓冲液，充分混匀。加CA199抗体，等待反应，将未反应物去除，先加预激发液，后加激发液。经光学系统进行测定，绘制校准曲线获得最终结果。

(2)经散射比浊法测定血清IgG4，具体如下：主要仪器与试剂为配套试剂盒(华美生物)、离心机(科龙公司)、孵育箱(科龙公司)、特种蛋白分析仪(Minineph)。取出待检样品，输杯号、存盘、编程，将特种蛋白分析仪启动，获得检测值。

(3)经酶联免疫吸附法测定血清骨形态发生蛋白4(BMP4)、骨形态发生蛋白2(BMP2)，具体如下：主要仪器、试剂，包括恒温箱(跃进医疗)、离心机(科龙公司)、酶标仪(宝特)、配套试剂盒(常斤生物)、PBS冲洗液(博士德)。

BMP2：①设置7孔，依次加入标准品，另设1孔空白孔，仅加稀释液；②封板，在37 ℃条件下反应90 min；③将多余液体去除，无需清洗；④除空白孔外，其他各孔均取0.1 mL生物素抗人BMP5抗体加入，在37 ℃条件下反应60 min；⑤冲洗3次，除空白孔外，其他各孔均取0.1 mL ABC工作液加入，在37 ℃条件下反应30 min；⑥冲洗5次，各孔均取显色液90 μL加入，在37 ℃条件下反应20 min；⑦各孔取终止液0.1 mL加入，待蓝色变成黄色时，提示反应终止；⑧经酶标仪对OD值进行测定。

BMP4：①设孔、封板、预处理与上述相同；②洗涤3次，除空白孔外，其他各孔均取0.1 mL亲和素-过氧化物酶加入，在37℃条件下反应30 min；③洗涤5次，各孔均取显色液90 μL加入，在37℃条件下反应23 min；④各孔取终止液0.1 mL加入，待蓝色变成黄色时，表明反应终止；⑤经酶标仪对OD值进行测定。

四、观察指标

比较四组血清IgG4、CA19-9、BMP4、BMP2水平，明确各组间的差异性。经ROC曲线分析各指标对IgG4相关肝病与其他肝胆疾病的鉴别价值，获得曲线下面积、最佳截断值及相应的敏感度、特异度。

五、统计学方法

结 果

一、四组血清指标比较

IgG4肝病组、肝癌组、肝胆管结石组的IgG4、CA19-9均高于对照组，BMP2低于对照组(P<0.05)。IgG4肝病组IgG4高于肝癌组、肝胆管结石组，且CA19-9低于肝癌组(P<0.05)，但该组CA19-9与肝胆管结石组比较无差异(P>0.05)。IgG4肝病组BMP2低于肝癌组，BMP4高于肝癌组，但均与肝胆管结石组比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 四组血清指标比较(±s)

二、各血清指标对IgG4肝病与肝癌的鉴别价值

IgG4、CA19-9、BMP2、BMP4鉴别IgG4肝病与肝癌的曲线下面积分别为0.744、0.663、0.697、0.679，最佳截断值分别为2.36 g/L、174.17 KU/L、265.56 pg/mL、33.37 pg/mL，见表3。

表3 各血清指标对IgG4肝病与肝癌的鉴别价值

图1 IgG4鉴别肝病与肝癌的ROC曲线

图2 CA19-9鉴别肝病与肝癌的ROC曲线

图3 BMP2鉴别肝病与肝癌的ROC曲线

三、各血清指标对IgG4肝病与肝胆管结石的鉴别价值

根据表2提示IgG4肝病组与肝胆管结石组仅IgG4比较有差异，因此，仅针对该指标绘制ROC曲线，见图5。结果提示曲线下面积为0.765(标准误=0.050，P=0.000，95%CI=0.668～0.863)。最佳截断值为2.27g/L，敏感度为80.00%，特异度为71.40%。

图4 BMP4鉴别肝病与肝癌的ROC曲线

图5 IgG4鉴别IgG4肝病与肝胆管结石的ROC曲线

讨 论

本研究发现与对照组相比，IgG4肝病、肝癌、肝胆管结石患者IgG4、CA19-9在血清中的表达均上调，BMP2明显下调，而BMP4仅有肝癌患者明显下调。IgG4是IgG中的一员，它在总IgG中占比为3%～5%，正常情况下，其表达水平非常低[4]。然而，当出现IgG4相关肝病时，患者的组织纤维、IgG4生成量增加，并引起IgG4阳性浆细胞浸润，导致IgG4在血清中的表达上调[5]。本研究显示，虽然三组病例的IgG4均上调，但以IgG4肝病组最明显，因此，IgG4可作为鉴别肝癌、肝胆管结石的典型指标。

CA19-9是肿瘤标志物，在机体正常情况下，其含量极低，且水平变化不会受年龄、性别影响[6]。已有研究证实CA19-9在肝癌组织中表达增高，它对鉴别肝癌、良性肝病有较高价值[7]。既往研究认为慢性肝病通常不会导致CA19-9增高[8]。而本研究提示除肝癌外，IgG4肝病、肝胆管结石患者的CA19-9也高于健康体检者。笔者分析这可能与肝细胞受到损害后细胞再生存在关联，当细胞受病毒感染后，会导致细胞转化，上调大分子糖肽水平，在细胞分裂过程中，糖蛋白含量也有所上调，从而致CA19-9增高。本研究提示CA19-9仅对IgG4肝病与肝癌的鉴别有一定价值，其对IgG4肝病与肝胆管结石无明显鉴别作用。

通过分析四组BMP2、BMP4，发现三组病例的BMP2均低于健康体检者，且仅肝癌组的BMP4较健康体检者明显下降。BMP2、BMP4的结构非常相似，二者均对癌细胞有抑制作用，对癌细胞凋亡有促进作用[9]。有研究人员以肝癌患者进行分析，发现肝癌组织、癌旁组织内BMP2、BMP4表达强度明显减弱[10]，与本研究结论基本吻合。这表明BMP2、BMP4缺失可能是导致肝癌发生的机制，未来需进一步证实。

本研究通过ROC曲线分析了各指标对IgG4肝病与其他肝胆疾病的鉴别价值，进一步证实IgG4、CA19-9、BMP2、BMP4对IgG4肝病、肝癌均有一定鉴别价值，其中IgG4还能鉴别IgG4肝病与肝胆管结石。通过绘制ROC曲线获得了最佳截断值，能为日后临床诊断提供可靠性信息。