薛宏丽

HBsAg是HBV感染的重要诊断标准之一，2004年以前只能对HBsAg进行定性诊断，近年来，随着定量检测技术的发展，HBsAg定量检测因操作简便、成本低、敏感性强，广泛应用于临床，其临床意义成为国内外研究的热点。有研究表明，治疗起始及治疗过程中HBsAg和HBeAg载量的高低与患者治疗效果有关[1-2]。因此，本研究分析CHB及肝硬化患者接受恩替卡韦治疗前HBsAg和HBV DNA 定量水平，以及抗病毒治疗后HBsAg定量的变化，从而为临床使用核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎提供有价值的预测指标。

资料与方法

一、研究对象

收集2013年1月至2018年10月辽宁省人民医院感染科住院、门诊患者150例，其中男性96 例 ，女性54例，男女比例约2∶1 ，年龄22～86岁，平均年龄(54±13)岁，HBeAg阳性89例，HBeAg阴性61例，其中慢性乙型肝炎(A组)78 例，男性50 例 ，女性 28例；肝硬化代偿期(B组)40 例，男性26 例 ，女性 14例；肝硬化失代偿期(C组)32 例，男性20 例 ，女性 12例。CHB或乙型肝炎肝硬化诊断符合我国《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》标准[3]。

二、研究方法

(一)仪器与试剂 HBsAg定量检测仪(雅培公司)及配套试剂(曼贝试剂)；HBV DNA 载量检测仪(罗氏公司)及配套试剂(湖南圣湘公司)；HBeAg检测仪及配套试剂(罗氏公司，罗氏试剂)。

(二)观察指标 应用恩替卡韦抗病毒治疗前、抗病毒治疗24、48、96、144、192、240周对HBsAg、HBeAg及HBV DNA 载量进行检测。HBsAg定量检测采用化学发光法，单位IU/mL；HBV DNA定量检测采用集合酶链反应(PCR)，单位是IU/mL；检测下限是1×102IU/mL；HBeAg定量单位是COI(S/cutoff，即患者样本的吸光度(A)值/判断检测结果的阴阳性的临界值) ，<1.0为阴性，≥1.0为阳性。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差或中位数表示，三组间年龄、HBsAg、HBV DNA的PCR定量水平比较采用方差分析或t检验，两变量间的关系采用Pearson、Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、HBsAg定量和HBV DNA定量水平的比较

150例患者未接受抗病毒治疗前HBsAg定量和HBV DNA定量水平在三组患者间比较，差异有统计学意义(方差分析，F=78.21，F=41.01，P均<0.01)，进一步两两比较(两样本t检验)，差异均有统计学意义(P<0.01)。B组与C组HBsAg定量和HBV DNA定量水平均显著低于A组，且C组更低(P均<0.01)。见表1。

表1 三组慢性乙型肝炎患者HBsAg与HBV DNA 定量水平的比较(Ig IU/mL)

注：A组，慢性乙型肝炎组；B组，代偿期肝硬化组；C组，失代偿期肝硬化组

二、HBsAg定量和HBV DNA定量水平相关性分析

所有患者HBsAg定量和HBV DNA定量水平之间呈正相关(Pearson相关分析r=0.716，P<0.001)。其中，HBsAg定量和HBV DNA定量水平在A组、C组呈正相关(r=0.556，P<0.001；r=0.742，P<0.001)，在B组中无相关性(r=0.140，P=0.388)。

三、HBsAg定量和HBV DNA定量水平与肝病等级的相关性分析

把慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期看作肝病三个逐级进展的不同等级，把HBsAg定量和HBV DNA定量水平分别与肝病等级进行Spearman相关分析，发现HBsAg定量和HBV DNA定量水平与肝病等级呈负相关(r=-0.713，P<0.001；r=-0.615，P<0.001)。

四、应用恩替卡韦抗病毒治疗后HBsAg定量和HBV DNA定量水平的变化

107例患者完成240周恩替卡韦抗病毒治疗及随访，用药后48周HBV DNA定量均转阴，HBV DNA<100 IU/mL，随访中无耐药发生。用药前与治疗后各阶段HBsAg定量水平进行比较，差异均有统计学意义(两样本t检验，P<0.001)，见表2。且随着抗病毒治疗时间的延长，HBsAg定量水平基线中位数进行性下降。

讨 论

由于HBsAg与Dane颗粒常同时存在，故认为HBsAg是HBV感染的重要标志之一。HBsAg是成熟的HBV表面的糖基化包膜蛋白，血清中的HBsAg主要来源于与肝细胞核基因整合的共价闭合环DNA(cccDNA)的转录和翻译结果，多项研究结果显示，血清HBsAg水平与肝细胞内cccDNA水平有良好的相关性[4-5]，能一定程度上反映肝细胞内cccDNA 的转录与翻译活性，而HBV DNA只反映HBV复制情况，故HBsAg定量检测不仅是HBV感染的标志，而且可作为感染细胞数量的替代指标，更全面反映HBV的复制水平和活跃程度，临床意义备受关注。

本研究结果显示，HBsAg定量及HBV DNA 水平之间具有相关性，整体上呈正相关，但在疾病的不同阶段不完全平行，在慢性乙型肝炎和肝硬化失代偿期阶段相关性良好，在肝硬化代偿期无相关性。这与相关文献的报道不完全一致。余雪平、洪江等[6-7]研究提示，在慢性乙型肝炎阶段相关性最强，之后这种相关性开始下降。无论哪种研究结果，均在一定程度上表明，HBV感染的不同阶段HBsAg及HBV DNA的合成和分泌路径不完全相同[8]。分析本研究结果可能与肝硬化代偿期和失代偿期样本数量少、年龄差异大有关，有待增加样本量进一步完善结果。本研究在剔除年龄因素后进行Spearman相关分析，发现在慢性乙型肝炎、代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化患者中呈逐渐下降的表现，即HBsAg定量和HBV DNA定量水平与慢性乙型肝炎向肝硬化进展过程中的肝病等级均呈负相关，这与孙凤丹、裴颜祯等[9-12]的研究结果一致。对于这种变化，研究者认为可能是由于HBV 侵入机体后产生特异性细胞免疫应答和体液免疫应答，从而造成肝细胞损害，随着疾病的不断进展，肝细胞损伤程度逐渐加重，破坏范围逐渐广泛，肝细胞纤维化容积逐渐增加，而导致功能性肝细胞容积逐渐减少，甚至出现肝肿瘤的发生，直接影响病毒复制的频率 ，导致HBV DNA下降，HBsAg的合成和分泌也逐渐减少[13-14]。也就是说，随着慢性乙型肝炎向肝硬化的进展，肝损伤不断加重， HBsAg和HBV DNA定量水平可能越低，但这并不能完全说明HBV复制不活跃。更值得注意的是，肝硬化并发肝癌患者HBsAg、HBeAg的含量低于单纯肝硬化组[15]，因此，对HBsAg和HBV DNA定量较低的肝硬化患者，不等同于肝细胞内cccDNA数量的相应减少，仍需积极的抗病毒治疗，加强肿瘤筛查。当出现HBsAg下降明显，尤其是成倍下降，且HBeAg含量下降甚至转阴的情况时，应联合血清AFP和影像学检查来提高早期肝癌的检出率。但是，如何区分抗病毒治疗有效导致的HBsAg、HBV DNA水平下降还是抗病毒治疗无效而使病情进展导致HBsAg、HBV DNA水平下降以及是否为肝癌发生的前兆，有待进一步探讨。此时，评价抗病毒治疗效果，单纯依靠HBsAg、HBV DNA定量水平的变化是不够的，需结合影像学、病理学和肿瘤标志物等结果综合分析。

表2 恩替卡韦治疗前后HBsAg定量水平的比较(lgIU/mL)

注：A组，慢性乙型肝炎组；B组，代偿期肝硬化组；C组，失代偿期肝硬化组；各组治疗前与治疗后24周比较，T值分别为16.049、6.339、4.123，P<0.001

恩替卡韦为环戊酰鸟苷类似物，因其强效抑制HBV且耐药发生率低，国内外CHB相关指南均将其列入初治CHB患者的一线治疗药物之一。本研究对应用ETV后CHB、肝硬化患者的HBsAg定量检测，用药前与治疗后各阶段HBsAg定量水平进行比较，差异均有统计学意义，且随着抗病毒治疗时间的延长，HBsAg定量水平基线中位数(IU/mL)进行性下降，但以48周内下降尤为显著。主要是与48周内HBV DNA 水平下降显著相关。但当抗病毒治疗产生应答，HBV DNA低于最低检测值后，HBV复制水平如何？用HBV DNA水平已经不能解释，进行超敏HBV DNA水平检测费用高，不能广泛应用于临床。HBsAg定量检测操作简便、费用低、敏感性强，且与肝细胞内cccDNA水平有良好的相关性，可以更好地反映抗病毒治疗应答后的HBV复制水平和活跃程度。本研究发现，抗病毒治疗应答后HBsAg水平亦随时间进行性下降，当48周以后，下降速度减慢。由此推测，ETV治疗CHB患者可有效抑制HBV DNA，同时肝细胞内cccDNA 的活性也随之下降。本研究进一步对治疗过程中耐药患者及应答不佳患者进行分析，发现HBsAg水平下降不明显或下降后再次升高，这表明HBsAg水平的高低与患者治疗效果有关。因此可以得出结论，血清HBsAg水平可以更好地评估抗病毒治疗效果，及早预测耐药的发生。