余守江 王国兴 马兰芳

目前临床上针对原发性肝癌仍以手术切除为主，但因肝癌发病较为隐匿，只有部分患者具备手术指征，且术后复发率较高[1]。肝动脉化疗栓塞术(TACE)已被广泛应用于原发性肝癌治疗，但相关研究发现单行TACE治疗原发性肝癌存在较高复发率，同时重复多次操作易造成肝功能损伤[2]。另一方面，MWA可以热效应局部根除肿瘤，且文献报道MWA与TACE联合应用可发挥互补作用，进而提高疗效[3]。故本文拟分析TACE联合MWA治疗对原发性肝癌患者肿瘤组织灌注、免疫功能及预后的影响，旨在为该疾病临床治疗方案优化提供临床参考。

资料与方法

一、临床资料

选择2016年1月至2018年2月我科收治的原发性肝癌患者86例，根据治疗的不同，分为两组(各43例)，其中对照组采用MWA治疗，研究组联合TACE和MWA治疗，研究组男26例、女17例，平均年龄为(54.8+9.2)岁，肿瘤直径：≥5 cm者35例、<5 cm者8例，肝Child分级：A级24例、B级19例，AFP水平：≥400 μg/L者29例、<400 μg/L者14例。对照组男25例、女18例，平均年龄为(56.3+8.6)岁，肿瘤直径：≥5 cm者33例、<5 cm者10例，肝Child分级：A级26例、B级17例，AFP水平：≥400 μg/L者28例、<400 μg/L者15例。上述两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、纳入标准

患者术前均经相关检查确诊；均为初发；Child-Pugh分级为A或B级；无免疫、内分泌或其他重要脏器严重疾病；均无近期手术史且无门静脉高压症。

三、治疗方法

全部患者均行仰卧，对照组行穿刺插管股动脉(改良Seldinger法)，置入动脉鞘(5F)，随后置入RH导管(5F)，数字减影血管造影(DSA)透视下对腹腔动脉干及肠系膜上动脉进行造影，在病灶供血动脉中置入2.7F超选微导管，同时查看患者肝功能及肿瘤状况，而后用碘化油和表柔比星(1∶1)混悬液，栓塞肿瘤血管，确认肿瘤血供已被阻断，随后拔出包括股动脉鞘管等各导管，并压迫穿刺点10 min，然后加压包扎并送回病房。

研究组在对照组基础上，2周内完成MWA治疗，术前禁食水，取仰卧位，消融靶灶定位，通过肿瘤位置等确定穿刺点及穿刺路径，这时调整消融针功率至40～70W，并按患者肿瘤大小调整消融时间，尽量完全消融肿瘤，结束前20 s，边退针边做针道消融，结束后给予止血、抗感染等对症处理。

四、评估指标

(1)根据疗效判定依据RECIST1.1疗效评价标准5对两组患者治疗后的临床疗效进行比较[4]；(2)比较两组患者治疗前后肿瘤组织灌注的差异情况(运用64排螺旋CT机(美国GE公司)，经肘静脉注入非离子型碘造影剂)；(3)对两组患者治疗后的并发症发生率进行比较；(4)治疗前后两组患者的体液免疫指标水平(IgA、IgM、IgG)的差异情况比较；(5)治疗前后两组患者中性粒细胞数与淋巴细胞比率(NLR)的差异情况比较;(6)全部患者空腹采静脉血3 mL，低温离心取血清后，利用酶联免疫吸附法使用相对应试剂盒测定血清相关体液免疫指标水平。

五、统计学方法

数据先导入SPSS 20.0中，住院病例的一般特征采用统计指标(例数、比率、平均数、标准差、中位数、变异系数等)进行描述，采用t检验比较差异，等级资料在经过半定量化处理后以及基于率和构成比的比较均采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组临床疗效比较

研究组患者的ORR为88.4%，显著高于对照组的65.1%(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

二、 两组治疗前后肿瘤组织灌注情况比较

治疗后，两组血容量(BV)、血流量(BF)和对比剂平均通过时间(MTT)均明显变化(P<0.05)，而研究组肿瘤组织灌注较对照组改善明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后肿瘤组织灌注情况比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同时间段研究组比较，#P<0.05

三、 两组并发症比较

研究组和对照组并发症总发生率分别为20.9%和25.6%，无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后并发症发生率的差异情况比较

四、 两组患者治疗前后相关体液免疫指标和NLR水平比较

两组患者治疗后IgA、IgM、IgG和NLR水平较同组治疗前均存在明显差异(P<0.05)，其中研究组上述指标水平更趋于正常参考值且其变化较对照组更明显(P<0.05)。

讨 论

原发性肝癌因其早期症状多不显著，因此确诊时多为晚期，同时还具有高复发性和死亡率[5]。本研究为了减少临床常用TACE等方法造成的术后短期内扩散和转移，拟加用MWA以局部根除肿瘤[6,7]。本研究结果显示，治疗后两组患者总并发症发生率比较无差异，表明TACE联合MWA治疗的不增加术后并发症发生几率。治疗后，虽两组肿瘤组织灌注情况均有所改善，但研究组改善更为明显，说明TACE联合MWA治疗能更有效降低肿瘤组织血流灌注，以达到更好的治疗效果。另外，我们还观察到治疗后研究组患者IgA、IgM和IgG水平较对照组改善明显，我们推测可能是因为肿瘤细胞在微波消融后可释放抗原并激发免疫应答，从而增强免疫反应；也可能是因为微波消融可解除免疫系统受抑制因子控制的抑制作用，进而使机体免疫应答趋于正常[8-9]。相关研究表明，NLR是原发性肝癌转移和复发早期预测的潜在标志物，且当其值升高时，患者预后越差[10]。治疗前后水平检测结果显示，研究组患者的NLR水平变化较对照组更为明显，表明联合治疗后，患者中性粒细胞数与淋巴细胞更趋于正常参考值，预后也有一定程度的改善。

综上所述，TACE和MWA联合治疗原发性肝癌疗效显著，这种治疗方案不仅可降低肿瘤组织灌注，同时还可以解除免疫功能的抑制作用并改善预后，并且不增加并发症几率，安全有效值得临床治疗选择。