杨怀龙 雷霆

我国属肝癌高发国家，确诊病例与新增病例均居世界首位。90%的肝癌患者伴纤维化或肝硬化，肝储备功能下降[1]。经肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是无法手术或不愿手术患者的首选治疗方案，研究发现，肝脏储备功能决定肝癌患者能否耐受外科切除术及介入治疗术，术前准确、客观评价肝储备功能极为重要[2-3]。Child-Pugh在临床上被广泛评估用于肝脏储备功能，但有一定主观性。CT灌注成像在肝脏储备功能评估中的价值已获得肯定。研究证实，CT灌注成像的灌注参数与Child-Pugh评分呈明显相关性[4-5]。本研究对68例肝癌患者TACE术前进行CT灌注成像评估其肝储备功能，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

绵阳市四零四医院2016年1月至2018年12月共收治68例原发性肝癌患者，其中男47例，女21例；年龄35～77岁，平均(58.7±8.2)岁。Child-Pugh分级：A级38例、B级30例。

纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[6]诊断标准，且伴肝硬化；②首次治疗，拟采取TACE术；③影像学检查无门静脉瘤栓、动静脉瘘；④肝功能Child-Pugh分级为A、B级；⑤签署知情同意书。排除标准：①对碘对比剂过敏者；②伴心、肺、肾功能不全者；③伴甲亢、造血系统疾病者；④外周血管无法插入18 G留置针管者。获医院伦理委员会批准。

二、方法

TACE术前3 d进行CT灌注成像，检查前6 h内及检查后24 h内饮水量不超过100 mL/h，肘静脉预先埋置18G一次性静脉留置针。仰卧位，脚先进，双臂上举，检查设备为东芝Aquilion one 320排容积CT机，扫描参数：管电压80 kV，智能毫安调控(10 mm，SD值15 HU)，探测器0.5 mm×320排，矩阵512×512，重建层厚与间距均0.5 mm。以肝脏为中心扫描(16 cm内)。注射对比剂碘帕醇(370 I mg/mL)，快速团注60 mL，速率6 mL/s。8 s后开始扫描，第1大组间隔2 s，第2、3大组间隔3 s，共获得26组动态容积数据，每组320幅图像。对图像进行校正，灌注处理。在轴位上标注感兴趣区，生成对应时间密度曲线。

三、观察指标

比较正常肝组织与肿瘤组织的肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、总肝灌注量(TLP)、肝动脉灌注指数(HAPI)，并比较不同Child-Pugh分级患者的HAP、PVP、TLP、HAPI。采用Spearman相关性分析确定Child-Pugh分级与灌注参数之间的相关性。

四、统计学方法

结 果

一、正常肝组织与肿瘤组织的灌注参数比较

正常肝组织的HAP与HAPI显著低于肿瘤组织，PVP与TLP显著高于肿瘤组织，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 正常肝组织与肿瘤组织的灌注参数比较(±s)

二、不同Child-Pugh分级患者的灌注参数比较

Child-Pugh A级患者的HAPI显著低于B级患者，PVP与TLP显著高于B级患者(P<0.05)，见表2。

表2 Child-Pugh A级与B级患者的灌注参数比较(±s)

三、Child-Pugh分级与灌注参数的相关性分析

Spearman相关性分析发现，HAP与Child-Pugh分级之间无明显相关性(r=0.119，P=0.367)；HAPI与Child-Pugh分级呈明显正相关(r=0.442，P=0.002)，分级越高，HAPI越高；PVP、TLP均与Child-Pugh分级呈显著负相关(r=-0.550、-0.489，P<0.01)，分级越高，PVP、TLP越低。

讨 论

血供是TACE治疗的基础，肿瘤动脉灌注量与正常肝实质差距越大，肝储备功能越好，TACE效果越好，对正常肝实质的保护作用越强；肿瘤动脉灌注量与正常肝实质越接近，肝储备功能越差，TACE疗效也较差，对正常肝实质的损伤也越严重，故TACE术前评估肝储备功能是必要环节[7-9]。

影像学评估肝储备功能的手段包括同位素扫描、超声瞬时弹性成像、MR弹性成像等，以CT、MRI较为成熟，但多停留于通过测量肝脏体积评估肝储备功能[10-11]。CT灌注成像是通过测定肝脏血流灌注评估肝储备功能，结果更为可靠，这是该技术逐渐用于肝储备功能评估的基础[12-13]。本研究结果显示，正常肝组织与肿瘤组织的灌注参数存在显著差异，主要表现为肿瘤组织的HAP与HAPI相对正常肝实质明显更高，而PVP与TLP则相对较低，证实肿瘤动脉灌注量与正常肝实质之间有较大差距，TACE的可行性较高。

此外，本研究结果还证实了Child-Pugh分级与灌注参数的相关性，其中HAPI与Child-Pugh分级呈明显正相关，PVP、TLP与Child-Pugh分级呈负相关，这一结果说明，肝硬化进展伴随着肝脏血流变化[14-15]。肝脏有双重血供，包括肝动脉供血与门静脉供血，其中前者占总肝血流量的25%～30%，后者占70%～75%[16-17]。肝硬化患者的肝细胞外间隙有大量纤维组织堆积，造成肝小叶塌陷、假小叶形成，肝血窦闭塞，门静脉受压、扭曲，使门静脉供血减少，总肝血流量减少[18-19]。故Child-Pugh分级越高，PVP、TLP越低，HAPI越高，相关性显著。HAP与Child-Pugh分级之间无明显相关性，考虑与肝动脉供血仅占总肝血流量25%～30%，对肝总血流量的影响较小有关。

综上，肝脏CT灌注成像可有效反映肝癌瘤体血供特点与灌注情况，评估患者肝储备功能，且灌注参数与Child-Pugh分级有明显相关性，有利于判断TACE的可行性与有效性。