■崔宗晴

（济南市儿童医院）

引 言

随着国家医改的深入开展，国家相关部门出台《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等文件，明确指出不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不准开单提成。在新的医改环境下，公立医院必须进行绩效奖金分配改革，摒弃运用多年的收支结余提成的绩效奖金分配模式，转而寻求以工作量核算为基础的绩效奖金分配模式。RBRVS绩效分配以劳动价值为基础，具有“多劳多得，优劳优酬”的绩效理念，同时因符合政策要求该方案成为公立医院绩效分配的首选方案。但随着RBRVS绩效奖金分配模式应用的深入，其存在的问题也日益显现，急需借助科学的绩效管理工具对RBRVS绩效奖金分配模式进行改进。

1 RBRVS绩效奖金分配模式分析

1.1 RBRVS绩效奖金分配模式

RBRVS（以资源消耗为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础、以相对价值为尺度来支付医务人员的劳务费的方法，根据医务人员在提过的医疗服务过程中所消耗的资源成本来测定其劳务费用[1]。RBRVS奖金分配方案最简单的应用方法是将医院内部用于收费的诊疗项目，赋予一定分值成为点数，同时将每一份值赋予一定的价格为点单价，点数乘以点单价扣除可控成本就是应分配的奖金总额，简单表述为：科室奖金=科室总点数×点单价－可控成本。

RBRVS奖金分配方案设计时考虑了不同医疗行为的操作风险、难易程度、成本及时间等，依据工作量、工作质量、直接成本进行奖金分配，向疑难、危重症倾斜，向大病、重病、新技术、新项目倾斜，同时兼顾不同学科、不同技术岗位之间分配结果的导向作用[2]。总体而言，RBRVS在绩效方案设计上充分体现了医疗业务的复杂性特点，较传统绩效核算方案更科学、合理、精细化[3]。近年来，随着公立医院RBRVS绩效奖金分配模式的应用的深入，其存在的缺陷也日益显现。

1.2 RBRVS绩效奖金分配模式存在的问题

1.2.1 不利于人均医疗费用的控制，增加患者就诊负担

医务人员意识到RBRVS绩效奖金分配方案具有多劳多得的政策导向，每开一张检查单、每做一项业务操作，都对应一定金额的奖励。因此，RBRVS方案的激励性较以往的绩效奖金分配方案更直接，也更能激发临床医生多开检查、化验的积极性，这就造成医务人员在门诊人次或住院人次不足的情况下，通过开展过度检查、治疗来增加工作量，造成人均医疗费用增加，增加患者负担，违背了医院的公益性，也违背了国家医改的基本原则。

1.2.2 部分科室绩效奖金较低，影响医院学科发展

部分科室因自身的学科特点，其工作量受不确定性因素影响波动较大，如诊治低发病率疾病、季节性疾病、从事传染病治疗的临床专科等，但其在治疗方法、手段的研究需要投入大量的时间，因RBRVS绩效分配方案以科室工作量为核算基础，这样核算出的绩效奖金将会明显低于其他科室，造成这些科室医务人员工作积极性较低，甚至出现转科调岗的情况，不利于综合性公立医院的学科发展。

1.2.3 科研、教学工作量不计算点数，影响科研教学工作的积极性

科研、教学工作是医院应承担的责任与使命，是医院健康持续发展的重要保障，但由于RBRVS绩效奖金分配方案仅将可收费的医疗行为纳入医务人员的绩效核算范围，未将科研、教学工作量计入绩效点数统计范围之内，医务人员为提高科室绩效，将会把主要的精力放到患者诊疗上以增加医疗工作量，对科研和教学的时间则投入较少，势必会影响医院科研、教学水平。

1.2.4 只重视工作量及成本，对医疗行为的质量重视程度不够

医疗质量是医院管理的核心，关系着患者的生命权益。RBRVS核算方案引导医务人员提高工作量、控制成本，对医疗服务的质量、治疗结果却没有进行考核，医务人员为提高科室绩效，可能会减少在疾病预防、医疗质量控制等方面上的成本支出，或者为提高单位时间内的工作量，人为缩短治疗操作时间等，都将会对医院的医疗质量产生消极影响。

1.2.5 不能够体现医务人员的工作经验和技术水平，影响医务人员工作积极性

不同水平的医务人员对同一种疾病治疗效果和患者对不同水平医务人员的满意程度存在较大的差别，但对于RBRVS绩效管理模式而言，由于同一种医疗行为绩效点数是一样的，使得不同水平的医务人员对同一种疾病的诊疗行为所带来的绩效结果是一样的，未能体现医务人员的工作经验和技术水平，影响医务人员的工作积极性。

2 基于平衡积分卡的RBRVS绩效奖金分配模式构建

RBRVS通过考核工作量的方式体现医务人员劳动价值，但存在着重工作量轻医疗质量、评价指标单一、影响医院长远发展等缺陷，而平衡计分卡兼顾财务管理、医疗质量、运营效率、科研教学、患者满意度等方面进行全面的考核，有利于医院健康持续的发展，如果将两者进行有效的结合，可以从量和质两个方面对医务人员工作进行综合评价。本文通过平衡计分卡的引入，以医院战略目标为导向，从财务、患者、内部流程、学习与成长四个维度，设置全面的考核指标，构建基于平衡计分卡的医院RBRVS绩效奖金分配模式，以对目前医院运用的RBRVS绩效奖金分配模式进行完善，如图1所示，具体步骤如下：

图1 基于平衡计分卡的医院RBRVS绩效奖金分配模式

2.1 战略目标的分解

医院战略目标是医院对未来一定时期自身发展情况的定位，医院制定的任何短期目标、计划应该与医院的战略目标相吻合，医院实行的绩效奖金分配方案也应与医院自身的发展战略相一致。战略是宏观的，要通过目标分解将长远的战略转为为具体的工作目标，这些具体的工作目标则为医院绩效指标体系的构建提供了基础。绩效奖金作为重要的管理手段和经济杠杆，要充分体现医院战略目标和医院功能定位，优化业务流程，提升工作量，鼓励医务人员科研、教学，同时提升患者满意度，优化病种结构和收入结构，例如，省级医院的绩效奖金分配应当向诊治疑难、危重症的工作量倾斜，向新技术、新项目的工作量倾斜，同时重点鼓励学科建设发展。

2.2 绩效指标体系的构建

平衡计分卡从财务、患者、内部流程、学习成长四个维度，设定符合医院发展战略的关键成功因素（CSF）、关键绩效指标(KPI)，并为绩效指标设定标准值及权重，如表1所示。标准值设定时，应对原始数据进行全面系统的采集，运用统计分析的方法计算各绩效指标的平均值，或是在平均值的基础上通过合理测算确定一个理想值，作为该指标的标准值。权重代表着各绩效指标对与医院战略目标的实现贡献程度的大小，在具体操作中可用德尔菲法进行测定。通过实际值与标准值相比得出差异比率，将差异比率并乘以权重就可以得到各个指标相应的分值，绩效指标分值的计算公式为：

表1 绩效考核指标分值表

2.3 绩效奖金分配

基于平衡积分卡的医院RBRVS绩效奖金分配模式公式为：（Σ工作项目数量×项目分值×项目每分值的价格－直接可控成本)×绩效考核指标得分。 工作项目：包括执行项目、协作项目、服务人次、操作次数等，项目分值：简称项目“点数”，临床、护理、医技和部分药学项目参照美国医学会的CPT_ RBRVS代码中 WORK RVU值[4]。项目每分值价格：简称“点单价”，点单价可使用医院历史绩效数据，结合医院奖金分配指导意见，利用回归分析、数据拟合技术、线性规划方法计算出的一个数值，单位为“元”。直接可控成本包括人员工资、不可收费的卫生材料、办公用品、低值易耗、设备折旧等。

3 结 论

基于平衡积分卡的RBRVS绩效奖金分配模式是为适应医院发展需要而进行的绩效改革尝试，该模式通过平衡计分卡的引入，从财务指标、医疗服务质量指标、满意度指标、科研教学指标几个方面，将医院的战略目标与RBRVS绩效奖金分配模式结合，既有效地避免将科室奖金与收入直接挂钩所带来的弊端，又克服了单纯依据科室工作量进行奖金核算存在的缺陷，对于提高医院的医疗服务质量、学科建设及维护医院的公益性具有重要的作用，并能为医院战略目标的实现提供持续的动力。