周华波，刘安，何伊嘉，尹思能，陈安平，徐琳

（成都市第二人民医院 肝胆外科，四川 成都 610017）

胆石性肠梗阻是慢性结石性胆囊炎的罕见并发症，通常系巨大胆石通过胆肠间内瘘管进入肠道，嵌顿于肠管而引起肠道机械性梗阻所致。临床上常见的梗阻部位是末端回肠和回盲瓣，其次是近端空肠和回肠，胃和十二指肠则十分少见；而胆石滑脱阻塞十二指肠致肠腔完全性梗阻者更是少有。本文结合相关文献复习并讨论1例胆囊-十二指肠瘘致十二指肠完全性梗阻的诊断与治疗，现报道如下。

病例

患者女性，72岁。因“反复上腹痛半月，复发加重2天”于2019年7月12日收入我科住院。入院前半月，患者进食油腻食物后觉上腹疼痛不适，休息后可缓解，故未进一步诊治。2天前，患者感腹痛加重，伴恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无反酸、嗳气，无皮肤巩膜黄染，无陶土样大便。查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾于肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：白细胞（WBC）7.87×109/L，中性粒细胞比（NEUT%）83.4%。血淀粉酶（AMY）、血脂肪酶（LPS）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）未见异常。既往有胆囊结石病史20年。腹部彩超证实壁不光滑，厚约0.8 cm，囊内透声差，周围渗出明显。上腹MR提示结石性胆囊炎，胆囊壁增厚，部分囊壁不完整与十二指肠交通（见图1），十二指肠内见低信号影，约3.2 cm×5.0 cm，阻塞肠腔（见图2～3），十二指肠浆膜面模糊，周围渗出明显（见图4）。予安置胃肠减压，保守治疗腹胀无缓解，3天后复查腹部CT见胆石仍处于十二指肠降部，完全性阻塞肠腔（见图5）。于7月18日行腹腔镜胆囊切除术、十二指肠降端切开取石术，术中见腹腔淡黄色渗液，大网膜包裹整个胆囊、胃幽门及部分十二指肠，游离网膜后见胆囊三角粘连严重，胆囊体与十二指肠降部粘连致密，形成内瘘，1枚5.0 cm×3.0 cm胆结石嵌顿粘连于十二指肠降段，近乎完全梗阻，梗阻近端肠管扩张，肠壁水肿，远端肠管空虚。手术顺利，术后患者安返病房。

讨论

胆石性肠梗阻在临床上较为少见，是由胆道结石经胆肠瘘道进入肠腔后致肠道阻塞的疾病[1-2]。由于其起病隐匿，临床症状不典型，起病初期无明显体征，门诊就医时容易误诊。临床上该类患者常因“结石性胆囊炎”就医，若患者无腹胀及频繁呕吐等肠道梗阻症状，接诊医师通常仅行腹部彩超及单纯MRCP证实胆囊结石并排除胆管结石。这两项检查由于肠道内气体的干扰及自身特性，对肠道结石的发现率较低[3]，导致入院后容易造成漏诊，最终引起严重后果，有文献报道其病死率高达8%～30%[4]。胆肠瘘患者通常胆囊结石较大，有长期反复结石性胆囊炎发作病史，随着时间的迁移，巨大结石长时间压迫胆囊内壁及相邻肠管，加之局部肠壁炎性组织的坏疽穿孔，从而造成胆囊与肠道间的内瘘，这时有少部分患者可有肠内容物漏出肠腔，进而形成弥漫性腹膜炎[5]，有助于临床诊断。本例患者女性，年龄＞65岁，既往有胆囊结石病史，反复上腹痛半月，但入院时患者因近期腹痛进食量少，无明显腹胀，查体时腹软，无膨隆，无肠型及蠕动波，肛门未停止排气排便，仍无典型肠梗阻体征。

图1 MRI示胆囊十二指肠形成内瘘

图2 MRI示胆石完全阻塞肠腔

图3 MRCP示胆囊十二指肠交通，胆石完全堵塞肠腔

图4 MRI示胆囊、十二指肠浆膜面模糊，周围渗出明显

图5 复查CT示胆石完全阻塞肠腔

笔者团队认为，对于因“结石性胆囊炎”入院的患者，若上腹痛症状较重，持续不缓解，甚至出现腹胀，即便患者皮肤巩膜无黄染，尿检无胆色素，生化未见胆红素升高，血淀粉酶、血脂肪酶未见异常，仍需常规行腹部CT或MRI平扫，可帮助其早期发现胆石性肠梗阻，从而尽早采取有效的措施进行治疗，避免胆石完全嵌顿肠管最终导致肠缺血坏死的发生。