李芳，许毅，韩敏

(山西省心血管病医院，山西 太原 030024)

高血压在临床上属于常见病，大量的临床研究证实高血压对于心律失常的发生及其发展过程有重要的影响，血压水平与其心律失常的发生之间呈线性关系。高血压的昼夜节律性紊乱及晨峰现象与靶器官损害关系密切，有效控制血压能显著降低靶器官的损害[1]。临床上，通过监测24 h的动态血压，详细掌握患者24 h血压波动情况及昼夜节律的变化，及时制订个体化的治疗方案，保持全天血压稳定，从而有效减少高血压对靶器官的损害[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院100 例原发性高血压患者，其中男77 例，女23 例，年龄34～83 岁，对其同时行24 h动态血压监测及24 h动态心电图监测。所选患者均符合2010年《中国高血压防治指南(实用本)》[2]中的诊断标准，同时排除原发性高血压病外的心脏相关性疾病、肾脏疾病、神经系统疾病、内分泌疾病、急慢性感染性疾病等。所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法

24 h动态血压监测：选用美国SPACE公司的无创性动态血压监测仪进行监测。依据患者臂围选择合适袖带，缚于非优势上臂中段，袖带下缘距肘部2 cm，松紧度以刚好同时容纳2横指为最佳。监测过程中保持安静，将上臂置于身体侧面腋中线水平，自然放松直至测压完毕。血压监测全程为24 h，测压频率为白天(06：00～22：00)每15 min 1次，夜间(22：00～次日06：00)每半小时1 次，自动充气测压，并存储患者的收缩压、舒张压。监测过程中嘱患者正常工作和生活，可做适量运动，但应避免测压侧手臂过度活动，以免袖带位移，影响血压监测结果。全天有效测量次数大于90%，否则重新进行监测[3]。监测参数包括：24 h平均收缩压和舒张压、夜间平均收缩压和平均舒张压、白天平均收缩压和平均舒张压、24 h夜间血压下降率。

血压的昼夜节律性按照夜间收缩压均值下降率进行评估，计算公式=(白昼血压平均值—夜间血压平均值)/白昼血压平均值×100%。夜间血压下降率>20%为超杓型，10%～20%为杓型，0%～9.9%为非杓型，下降率<0%为反杓型。根据夜间血压下降率分为4组，A组为超杓型组(13 例)、B组为杓型组(53 例)、C组为非杓型组(29 例)、D组为反杓型组(5 例)(见表1)。

24 h动态心电图：在行24 h动态血压监测的同时给予动态心电图的监测，采用美国DMS公司12导联动态心电图记录仪及分析监测软件，分析心电数据。

1.3 观察指标

观察4组患者各类心律失常检出情况，包括房性心律失常如房性早搏、非持续性房性心动过速、心房颤动；室性心律失常如室性早搏、非持续性室性心动过速等；同时重点观察血压昼夜节律紊乱与心律失常发生的相关性。

1.4 统计学方法

2 结 果

4组心律失常检出情况比较

A，C，D组心律失常检出率均高于B组(P<0.05)；部分患者检出两种或两种以上心律失常类型(见表2)。

表1 4组患者一般资料及血压情况比较

表2 4组患者心律失常检出率比较 例(%)

3 讨 论

高血压病是一种慢性心脑血管病，具有范围广、发病率高的特点，对靶器官损害严重。随着社会的发展和生活方式的转变，高血压病发病率呈逐年上升趋势，严重危害人类身体健康和生活质量[4-6]。正常生理状态下人体24 h血压改变有明显的昼夜节律性，日间维持于较高水平，夜间血压逐渐下降，维持于较低水平，夜间血压下降率为10%，血压波动曲线呈杓型，即杓型血压[7]。临床中常常选择夜间血压下降率来反映血压的昼夜节律变化，这种变化能够保护人体心血管结构及其功能，对于适应和改善机体活动有重要意义[8]。目前对血压昼夜节律性异常改变的机制尚不十分清楚，有研究者认为以下各种外源性和其他内源性的因素均可直接影响人体的血压昼夜节律，如人体自主神经功能紊乱、体内褪黑素的作用、机体血压对盐的敏感性及其他因素如年龄、性别、种族、遗传因素、生活状态、社会心理等[9]。无论是生理性还是病理性血压昼夜节律性异常，都受多种因素的影响，如压力感受器反射敏感性、自主神经系统失衡、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性、高盐负荷等[10]。当人体调控机制异常时，外周血管的改变会引起血压昼夜节律消失，严重影响夜间血流动力，夜间血压下降率减小，血压水平升高。非杓型血压会使人体心血管长时间处于高负荷水平，极易引发靶器官损害，增加心律失常发生的风险[11]。

本研究发现高血压患者A组、C组、D组的心律失常检出率均较B组高。经统计学相关性分析研究发现心律失常发生率与血压昼夜节律异常呈正相关。由此可知，高血压患者当其血压昼夜节律紊乱时更易合并心律失常，应给予高度关注。本研究发现，血压昼夜节律异常可能会直接影响夜间血压调节机制，增加心血管疾病的风险。此外发现，血压昼夜节律性异常患者A组、C组、D组中D组患者心律失常发生率较A组、C组高，且房性心律失常的检出率明显高于C组。笔者认为，这一点可能与反杓型患者夜间血压水平较白昼血压不降反升，导致更明显的心脏结构改变有关，而且反杓型血压患者心血管不良事件预后可能较差。因此临床上治疗反杓型高血压时，要根据个体24 h血压谷峰曲线变化，确定有效服药时间，平稳降压，同时密切观察患者心律失常的发生，早期干预，以减少心源性猝死的发生。

总之，对于血压昼夜节律异常的高血压患者需积极行24 h动态血压监测和24 h动态心电图检查，全面分析评估24 h心率变化和血压昼夜波动情况，在关注其经治后血压的同时，还要注意调控患者血压昼夜节律，尽早发现血压异常波动情况，及时调整治疗方案，保持正常血压昼夜节律，有效预防心血管不良事件发生，减少心脑肾等靶器官的损害。