丁士林，黄菊花，张尧

(安庆市第二人民医院，安徽 安庆 246004)

肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病并发肺心病主要死亡原因之一，慢性阻塞性肺疾病在我国发病率高，死亡率高，随着疾病的进展，后期逐渐出现肺源性心脏病，肺性脑病是肺心病重要并发症。慢性阻塞性肺疾病并发肺心病急性加重期未得到及时有效的治疗，常常出现肺性脑病症状。患者由于组织缺氧、二氧化碳储留，组织内葡萄糖酵解发生障碍，丙酮酸还原成乳酸增强，故体内乳酸水平升高，组织呈缺氧状态[1]。血乳酸水平检测是反映机体组织缺氧较敏感的指标，动态检测可反映病情的严重程度以及预后判断，常提示早期器官功能障碍[2]。本研究观察了肺性脑病患者预后与血乳酸水平的关系，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年12月肺性脑病住院患者67 例，治疗后72 h血乳酸≤2.2 mmol/L为好转组，>2.2 mmol/L为恶化组。好转组33 例，男15 例，女18 例，年龄64～85 岁；恶化组(死亡和放弃治疗、自动出院)34 例，男16 例，女18 例，年龄65～87 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肺性脑病诊断标准

有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出现缺氧，二氧化碳储留表现；具有意识障碍，神经或精神症状特征；血气分析PaO2<45mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2>70 mmHg，并除外其他神经精神疾病。

1.3 方法

患者入院0，6，12，24，48，72 h分别抽取动脉血，使用美国雅培i-STAT血气分析仪进行检测血气和血乳酸(血乳酸正常值0～2.2 mmol/L)。所有病例均进行常规吸氧、抗感染、化痰、平喘、解痉治疗，并进行无创或有创机械通气治疗。

1.4 急性生理和慢性健康评分

急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)：按照急性生理学评分、年龄评分和慢性健康评分对不同乳酸水平患者进行评分，总分0～71 分，分数越高，说明病情越严重。

1.5 统计学方法

2 结 果

好转组在72 h内血乳酸恢复正常，其中27 例在24 h内恢复正常(好转1组)，6 例在72 h内恢复正常(好转2组)；而恶化组虽经积极治疗，所有病例72 h血乳酸还未能恢复正常(均>4.1 mmol/L)，并且出现其他脏器功能损害，包括心力衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭及电解质紊乱等，也反映了肺性脑病终末期病情的严重程度。恶化组中16 例死亡，9 例家属放弃治疗，9 例自动出院。血乳酸下降水平越早，下降速度越快，APACHEⅡ评分越低，患者预后越好，恶化组乳酸水平上升越快，APACHEⅡ评分越高，死亡率越高(见表1～表2)。

表1 两组患者血乳酸值的比较

表2 两组患者APACHEⅡ评分比较分

3 讨 论

肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病后期的严重并发症，也是该病的主要死亡原因之一，脑组织耗氧量约占全身耗氧量的20%，神经元细胞对缺氧最敏感，当氧分压降至45 mmHg以下时会引起一系列神经精神症状，当低于30 mmHg时出现昏迷，低于20 mmHg时，神经细胞会出现不可逆的损伤。临床上医务人员常常依据临床经验、动脉血气分析中的氧分压及监护仪中的血氧饱和度来判断组织缺氧状态，但上述指标缺乏足够的敏感性，容易丧失最佳抢救时机，动脉血乳酸水平升高是反应组织灌注不足和细胞缺氧的早期敏感实验室指标。血乳酸是葡萄糖无氧酵解的中间代谢产物，当组织严重缺氧导致三羧酸循环中丙酮酸需氧氧化的障碍，丙酮酸在细胞基质中被乳酸脱氢酶分解，如果细胞线粒体供氧减少，丙酮酸还原成乳酸的酵解作用增强，血中乳酸与丙酮酸比值增高，从而使血乳酸上升[3]。

在组织低灌注、缺氧下，葡萄糖无氧酵解超过肝脏的代谢能力时，就会造成乳酸堆积而形成高乳酸血症，其血乳酸水平可直接反应组织低灌注和细胞缺氧状态。而组织缺氧循环不良时，又造成肝肾功能障碍，血乳酸清除率下降。因此，当组织缺氧与灌注不足时，组织细胞无法获得足够的氧气，进行有氧呼吸，而增加葡萄糖无氧酵解获得能量，血乳酸可以显著上升，使机体出现乳酸酸中毒或代谢性酸中毒症状。

当组织缺氧、严重感染时在白细胞和血小板作用下，微血管内皮细胞受到损伤，致微循环障碍，组织灌注量减少，引起心肝肾功能不全和脏器淤血，微循环障碍可致乳酸清除率降低，因此动脉血乳酸水平升高是组织缺氧最敏感的指标之一。当组织缺氧改善，循环恢复，机体清除血乳酸能力增加，血乳酸下降，故血乳酸连续检测可以作为肺性脑病患者病情评估的一项重要指标[4-5]。应伟国[6]对55 例Ⅱ型呼吸衰竭患者研究发现，按照诊治指南规范治疗6 h后检测血乳酸，死亡病例中血乳酸水平明显高于存活病例。熊新发等[5]对104 例AECOPD并呼吸衰竭患者进行研究，血乳酸值24 h内恢复的患者病死率明显低于72 h内未恢复组。本研究中，利用APACHEⅡ评分标准对肺性脑病患者预后评估表明，血乳酸高的患者APACHEⅡ评分明显高于血乳酸正常患者，这与卢涛等[7]研究结果一致。本研究中好转组血乳酸恢复时间越短，组织缺氧纠正越快，组织供氧改善的越早，从而纠正机体酸中毒状态，降低死亡率。而恶化组血乳酸处于持续高水平，连续检测不下降甚至上升。16 例死亡患者中，11 例无法撤机，后期因呼吸衰竭或多脏器功能衰竭死亡，另5 例在撤机后1 周死亡，18 例自动出院或放弃治疗。好转组中血乳酸明显下降至正常，血乳酸水平72 h内恢复正常者预后良好。而恶化组水平持续居高不下，或者随着病情恶化血乳酸水平进一步上升，死亡率升高。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示血乳酸水平变化与患者预后有明确关系。缺氧和组织灌注不足是肺性脑病患者血乳酸升高的主要原因，单次检测血乳酸水平不能反映机体的变化过程，为了能够准确反映组织代谢及细胞组织灌注情况，应连续动态监测血乳酸水平，以准确反映病情变化。血乳酸恢复正常时间越短病死率越低，反之病死率则高[8]。

血乳酸为糖代谢中间产物，在肺性脑病患者中，当组织细胞缺氧、循环灌注不足时，血乳酸水平能够反映机体细胞代谢和脏器功能状态[9]。如果同时出现心肝肾功能不全，血乳酸水平变化更加明显，因此，动脉血乳酸水平检测可作为肺性脑病患者预后判断的较好指标。