张鹏

(驻马店市中心医院 普外腔镜外科，河南 驻马店 463000)

肝内胆管结石属于临床肝胆外科多发疾病类型，通常需采取手术切除病灶，以通畅引流、取净结石[1]。目前，腹腔镜肝叶切除术是肝内胆管结石主要治疗术式，临床多联合肝实质胆管切开取石术，以达到取石的目的。近年来，随着微创理念与技术不断进步，纤维胆道镜取石术受到临床关注，逐渐应用于肝内胆管结石治疗中。本研究旨在探讨纤维胆道镜取石术联合腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年3月至2018年1月驻马店市中心医院收治的肝内胆管结石患者68例，按照手术方案分为对照组与观察组，各34例。对照组女14例，男20例，年龄30～66岁，平均(51.71±6.28)岁，病程1～12 a，平均(9.05±1.03)a，肝功能Child-Pugh分级：A级24例，B级10例。观察组女15例，男19例，年龄31～67岁，平均(52.36±7.10)岁，病程1～13 a，平均(9.28±0.94)a，肝功能Child-Pugh分级：A级23例，B级11例。两组病程、性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准纳入标准：(1)结合临床表现，经胆道造影、MRI或CT等影像学检查证实为肝内胆管结石；(2)均具备手术指征；(3)患者及家属均知情，签署知情同意书。排除标准：(1)存在全身免疫性或感染性疾病者；(2)伴有凝血功能障碍者；(3)无法耐受手术者；(4)存在心、肾、肺等重要脏器功能障碍者；(5)存在精神病史者；(6)伴有手术禁忌者；(7)妊娠期女性。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 采取肝实质胆管切开取石术+腹腔镜肝叶切除术治疗，腹腔镜肝叶切除术操作方法同观察组，肝实质胆管切开取石术操作方法：经右肝管或左肝管开口位置于直视条件下切开胆管，将结石取出，经肝断面胆管取出残留结石，缝合(可吸收线)胆管，根据患者实际情况于其胆管内留置引流管，止血处理创面，缝合手术切口，术毕。

1.3.2观察组 采取纤维胆道镜取石术+腹腔镜肝叶切除术治疗。腹腔镜肝叶切除术操作方法：患者取头高脚低仰卧位，气管插管，全麻，于脐部上方(约1 cm位置)作切口，组建二氧化碳气腹，维持气腹压力≤12 mm Hg；根据患者实际情况进行肝叶切除，若需采取右肝叶切除术，则应于剑突下作一个主操作孔；若需采取左肝叶切除术，则应于左锁骨中线肋缘下方(2 cm左右)位置作一个主操作孔，将胃、肝韧带打开，阻断肝门，根据手术肝叶部位选择分离肝右外叶动脉或左外叶动脉，游离(超声刀)圆韧带、镰状韧带，将腔静脉韧带打开，对肝静脉实施分离，切除(电凝钩)肝外叶。完成后采取纤维胆道镜取石术，操作方法：将胆总管前壁切开，于胆管上作一个切口(长度在0.5 cm左右)，选择网篮或取石钳将结石取出；若结石呈泥沙样或絮状物，则应选择吸引管排出结石；若结石过大，则应碎石后取出结石；若胆道狭窄，则应扩张(胆道镜)胆管后取出结石，缝合(可吸收线)胆管，根据患者实际情况于其胆管内留置引流管，止血处理创面，缝合手术切口，术毕。

1.4 疗效评价标准无效：恶心、呕吐、腹痛等临床症状无改变，或病情加重，需再次手术治疗；有效：偶尔出现轻微不适或腹部疼痛，无需特殊治疗；显效：恶心、呕吐、腹痛等临床症状基本消失。总有效率=有效率+显效率。

1.5 观察指标(1)治疗效果。(2)结石取净率。(3)并发症发生率。

1.6 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理分析。总有效率、结石取净率、并发症发生率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果观察组总有效率较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较(n，%)

注：与对照组比较，aχ2=4.610，P=0.032。

2.2 结石取净率观察组结石取净率为85.29%(29/34)，对照组结石取净率为61.76%(21/34)。两组比较，观察组结石取净率较对照组高，差异有统计学意义(χ2=4.836，P=0.028)。

2.3 并发症观察组并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

肝内胆管结石多分布于肝右后叶及左外叶，可因结石阻塞肝内胆管而造成肝细胞水肿、胆汁淤积、胆汁性肝硬化、肝功能损害等[2]。目前，临床治疗肝内胆管结石基本原则为尽最大限度解除胆管梗阻及狭窄，取净结石，切除感染病灶及结石部位，促进胆汁引流恢复通畅，避免结石复发。

既往临床多采取开腹肝叶切除术治疗肝内胆管结石患者，但其手术创伤大，临床认可度低。近年来，腹腔镜术式成为此类患者主流术式，其最大优势在于手术操作创伤较小，可有效减轻手术应激反应，降低并发症发生风险，加快术后恢复。在此基础上，联合可靠、有效取石术式至关重要。张雄杰等[3]研究中针对肝内胆管结石患者在腹腔镜肝叶切除术基础上联合应用纤维胆道镜取石术治疗，其取石成功率得到显著提高。本研究结果显示，观察组总有效率、结石取净率高于对照组(均P<0.05)，可见纤维胆道镜取石术联合腹腔镜肝叶切除术疗效显著，可明显提高结石取净率。

相比于肝实质胆管切开取石术，纤维胆道镜取石术应用于肝内胆管结石治疗中具有以下优势：(1)纤维胆道镜可灵活弯曲，在肝内胆管等解剖组织结构较为复杂的器官病变手术操作中具有较高应用价值；(2)具有视野清晰、手术操作创伤小、并发症发生率低等特点，可在直视条件下实施取石操作，有助于提高取石效果，还可减少不必要组织损伤[4]。在腹腔镜肝叶切除术基础上应用纤维胆道镜取石术可获取理想胆管内部影像及手术视野，从而便于术者准确辨识相关脏器结构，更为清晰地明确病灶及周围正常组织间隙，很大程度避免或减少组织损伤。此外，此两种术式联合可有效加快术后恢复，有利于患者及早下床活动，明显降低肺部感染、切口感染、泌尿系统感染等并发症发生风险[5]。需注意的是，肝内胆管结石患者在采取肝叶切除手术时应严格遵循“以肝段为单位”规则性肝叶段切除原则，以达到完整切除病变胆管及肝脏区域的目的。

综上可知，纤维胆道镜取石术联合腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石患者效果显著，可明显提高结石取净率。