刘海潮，刘少朋，苏宝威

(郑州大学附属洛阳中心医院 肝胆外科，河南 洛阳 471009)

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)目前被认为是胆总管结石有效的治疗方法，被广泛应用于临床。但ERCP仍是一项侵入性的微创诊疗方法，存在一定的术后并发症，而如何降低并发症、减少患者痛苦，是临床关注的问题。鼻胆管引流术(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)是在ERCP基础上建立的一种胆汁体外引流方法。有研究表明，ENBD能降低ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶的发生率，但如何预防和减少ERCP术后并发症成为临床医生努力实现的目标[1]。本文旨在研究ENBD引流时间长短对ERCP术后并发症的影响及其临床意义，为今后ERCP术后并发症的预防和治疗提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2013年9月至2016年9月郑州大学附属洛阳中心医院成功行ERCP的胆总管结石患者。排除合并重症胰腺炎，十二指肠乳头、壶腹部及胆总管的肿瘤，胆总管狭窄，术中穿孔，依从性差，不能配合完成随访。最终共纳入患者376例，术后未留置鼻胆管201例(非ENBD组)，常规留置鼻胆管175例，其中鼻胆管引流1～3 d者81例(ENBD 1组)，引流时间在4～7 d者94例(ENBD 2组)，3组患者年龄、性别、地域、是否合并胆囊结石、胆总管结石最大直径、结石数量、十二指肠憩室等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者或家属知情同意并签字，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 操作方法患者术前均禁食、水12 h，术前10 min予以杜冷丁75 mg、地西泮10 mg及山莨菪碱10 mg肌内注射；术后予以吲哚美辛纳肛、禁食水、抑酸、补液及抗菌药物应用；ERCP均由操作熟练的内镜医生及护士配合完成，ERCP操作过程：采用十二指肠镜常规插管，造影探查结石大小、数目、位置，内镜下切开十二指肠乳头括约肌，根据结石情况选择合适的球囊扩张乳头，应用取石网篮、取石球囊清除结石，造影确认结石无残余，结束手术。ENBD 1组及ENBD 2组在ERCP术后留置鼻胆管，均置入左肝管。

1.3 观察指标(1)术前及术后1、4、7 d观察白细胞计数(white blood cell，WBC)、C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)。(2)近期并发症：记录高淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎、消化道出血的例数。(3)并发症诊断标准：术后急性胰腺炎指ERCP术后新发腹痛且持续时间大于24 h，且血淀粉酶超过正常水平的3倍以上；ERCP术后高淀粉酶血症指血清淀粉酶水平升高至正常值上限的3倍以上但无腹痛；术后胆管炎指术前无发热，术后出现发热、白细胞升高，同时伴腹痛等症状，并排除其他部位感染；消化道出血：ERCP术后出现呕血、黑便、血压下降。(4)远期并发症的随访：术后随访观察1 a，大于1个月为远期并发症；所有患者术后1个月、6个月、1 a门诊定期随诊复查肝功能、血常规及腹部彩超，并通过电话随访腹痛、发热、黄疸等症状。记录发生反复发作的胆系感染、结石复发、肝脓肿的例数。

2 结果

2.1 近期并发症发生率非ENBD组高淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎的发生率高于ENBD 1组和ENBD 2组，差异有统计学意义(均P<0.05)；3组间消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ENBD 1组和ENBD 2组两组间淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎、消化道出血发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组近期并发症发生率的比较[n(%)]

注：与非ENBD组比较，aP<0.05。

2.2 血清学指标比较术前3组患者WBC、CRP、TBIL、ALT比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。ERCP术后1、4、7 d，非ENBD组WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 1组及ENBD 2组，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后1、4 d，ENBD 1组WBC、CRP、TBIL、ALT水平与ENBD 2组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后7 d，ENBD 1组WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 2组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 3组血清学指标水平比较

注：与非ENBD组同时期比较，aP<0.05；与ENBD 1组同时期比较，bP<0.05；WBC—白细胞计数；CRP—C反应蛋白；TBIL—总胆红素；ALT—谷丙转氨酶。

2.3 远期并发症发生率非ENBD组患者的反复胆系感染、胆总管结石复发的发生率高于ENBD 1组及ENBD 2组，差异有统计学意义(均P<0.05)；ENBD 1组患者的反复胆系感染、胆总管再发结石的发生率高于ENBD 2组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 3组患者远期并发症发生率比较[n(%)]

注：与非ENBD组比较，aP<0.05；与ENBD 1组比较，bP<0.05。

3 讨论

胆总管结石病情进展较快，部分患者可出现谵语、休克等症状，如果不能及时治疗会威胁患者的生命安全。ERCP创伤小、恢复快、无手术瘢痕，目前被认为是治疗胆总管结石的主要方法[2]，但ERCP作为一种侵入性的微创操作，仍有一定的并发症，并发症是影响ERCP近远期疗效的主要原因。根据并发症出现的时间，分为近期并发症(<1个月)和远期并发症(≥1个月)，其近期并发症常见的有高淀粉酶血症、胰腺炎、胆道感染、出血等，而远期并发症如结石复发、反复发作的胆管炎、肝脓肿、胆管癌等也引起了临床医生的重视。文献报道，ERCP术后留置鼻胆管引流可有效降低ERCP术后近期并发症及结石复发[3]，但具体引流时间报道尚少。

ERCP术后近期并发症中高淀粉酶血症、胰腺炎是最常见的并发症。有报道显示ERCP术后近期并发症依次是：胰腺炎、出血及胆管炎，远期结石复发率为7.9%[4]。也有报道结石复发率为25.33%[5]。研究表明，ENBD 能有效降低ERCP 术后血清淀粉酶和胰腺炎的发生率[6]。刘驰等[7]报道鼻胆管引流能刺激胆道平滑肌收缩，减轻胆汁淤积，降低结石复发率。饶赛赛等[8]研究发现ERCP术后放置鼻胆管，可有效减少术后高淀粉酶血症、胰腺炎、急性胆管炎的发生，ENBD对ERCP术后有无迟发性出血有重要帮助，有助于观察出血量，并可通过鼻胆管注射止血药物辅助止血治疗。本研究通过回顾性分析376例胆总管结石行ERCP术的患者资料发现，近期并发症中高淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎在非ENBD组的发生率远高于ENBD组，鼻胆管引流1～3 d的患者与引流4～7 d的患者相比，发生率无明显差异，消化道出血的发生率在3组患者之间差异均无统计学意义，提示ENBD可以降低近期并发症的发生率，而引流时间对近期并发症的影响较小。

本研究结果显示，ERCP术后1、4、7 d，非ENBD组WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 1组及ENBD 2组，差异有统计学意义(均P<0.05)；术后1、4 d，ENBD 1组WBC、CRP、TBIL、ALT水平与ENBD 2组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后7 d，ENBD 1组WBC、CRP、TBIL、ALT水平高于ENBD 2组，差异有统计学意义(均P<0.05)。上述结果说明通过鼻胆管引流可以有效促进术后WBC、CRP水平的下降及肝功能的恢复，而引流4～7 d的患者各项指标恢复速度更快。通过对远期并发症的发生率进行分析发现，非ENBD组患者的反复胆系感染、胆总管结石复发的发生率高于ENBD 1组及ENBD 2组，且ENBD 1组高于ENBD 2组，证实ENBD能够有效降低远期并发症的发生，并且引流时间在4～7 d的患者远期并发症发生率更低。因为ENBD不仅可以促进细小结石和胆泥的排出，还可维持胆汁的通畅引流，减少细菌在胆道的繁殖及入血，减轻术后胆管内的压力，减少胆汁、造影剂返流入胰管，从而降低胆管炎、胰腺炎的发生率。黄国进等[9]的研究也表明鼻胆管在oddis括约肌处可起支撑作用，维持胰液的通畅引流，进而减少胰腺炎及高淀粉酶血症的发生。也有报道ENBD可有效地消除胆源性胰腺炎发生的始动因素，防止胰腺炎重症化[10]。ERCP治疗时oddis括约肌被切开，胆总管的压力梯度消失，肠腔内容物便逆流入胆管，从而造成了细菌的逆行感染和定植，ENBD通过减少细菌入侵胆道能够有效降低反复胆系感染、胆总管结石复发等远期并发症的发生。

综上所述，ENBD可有效地减少ERCP术后高淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎、复发胆系感染、胆总管结石复发、肝脓肿等近期及远期并发症的发生，促进术后WBC、CRP的下降及肝功能的恢复，并且ENBD操作简便，易于观察消化道出血和注射止血药物。因此，ERCP术后留置鼻胆管有助于患者术后的恢复，建议术后留置4～7 d，具体情况仍需根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。