（内蒙古大学 公共管理学院，内蒙古 呼和浩特 010070）

解决农村因病支出型贫困问题是打赢脱贫攻坚战的重要环节。我国五个少数民族自治区都位于经济社会发展总体滞后的西部地区、边疆地区和老少边穷地区。民族地区农村基础设施建设较为薄弱，缺乏有效和完善的公共服务，现有的医疗设施、技术和人员都难以满足民族地区农村人口的医疗卫生需求，特别是针对贫困居民的社会医疗保障制度供给严重不足，导致因病支出型贫困在民族地区农村发生率较高。要想彻底解决民族地区农村因病支出型贫困家庭所面临的困境，需要创新救助理念与贫困治理工具。发展型社会救助理论是发展型社会政策在社会救助领域的拓展与延伸，在指导国外社会救助实践中成效显著。发展型社会救助理论强调救助理念由传统的事后救助转变为积极的预防性保护，强调贫困家庭的可持续生计与可持续发展。在发展型社会救助理论指导下的贫困治理实践中，不仅要解决贫困家庭的生存问题，还要提高贫困家庭的自我发展能力，既关注经济贫困，同时也关注人文贫困和贫困者精神需求的满足。基于发展型社会救助的理论视角探讨民族地区农村的因病支出型贫困问题，对于降低民族地区农村因病致贫、因病返贫的发生率，巩固扶贫攻坚工作已取得的成效有着重要的意义，同时也为2020年之后民族地区农村的贫困治理提供新的思路。

一、发展型社会救助理念下的支出型贫困

（一）贫困与发展型社会救助

贫困是一种复杂的经济现象，人类早期的贫困概念是基于生存意义上的。英国学者Rowntree最早为贫困下过定义：当一个人或家庭的经济总收入不足以满足其最基本的生存需求时，即表示这个人或家庭就陷入了贫困[1]。Townsend在其著作中指出，所谓贫困就是个人、家庭或群体缺乏各种食物、参与社会活动的资源与条件[2]。20世纪80年代，阿马蒂亚·森将贫困的内涵延伸，他认为贫困不仅是物质贫乏，其实质是人们缺乏获得收入的能力[3]。社会救助制度就是为解决贫困问题而衍生的社会制度安排。社会救助制度以帮助贫困群体摆脱生存危机为目标，以为贫困者提供物质帮助为基本手段，是保障公民基本生存权利的重要社会治理工具。随着经济与社会的进步，贫困的内涵与外延不断扩展，社会救助的理念与实践也随之丰富。发展型社会救助是一种将发展理念融入现代社会救助领域的全新救助理念，其核心理念是通过改善受助对象的发展环境、降低受助对象的生活风险、促进受助对象与社会的融合，实现受助对象自我发展能力的提高。发展型社会救助更加注重对人格的尊重以及对社会权利的保护，是当代预防与解决贫困问题的重要手段。

（二）收入型贫困与支出型贫困

收入型贫困与支出型贫困是贫困的两种主要类型。收入型贫困是传统的贫困概念，即家庭的收入无法满足家庭成员的温饱，判定贫困的指标是家庭人均收入，其对应的救助方式基于保障生存的目标，强调政府责任，以物质补贴和事后补助为主，最典型的实践就是最低生活保障制度。收入型贫困救助在“兜底线”上功不可没，但随着社会发展，还有很多低收入的家庭无法承受刚性支出，家庭的实际生活水平处于绝对贫困状态，这就引发了人们对于支出型贫困的关注。学界对支出型贫困的普遍认知是“由于家庭成员出现重大疾病、突发灾祸、子女就学等原因，导致家庭刚性支出远远超出家庭承受能力，并在一定时期内实际生活水平低于当地最低生活保障标准的生活状态”[4]。支出型贫困判定的指标更加关注家庭的基本生活需求与消费支出水平，其对应的救助方式以促进发展为目标，主张实施社会投资型的社会福利政策，更倾向于预防风险和主动发现，为贫困家庭提供更具针对性的帮助。

（三）因病支出型贫困的内涵

因病支出型贫困是支出型贫困的主要类型之一，通过对现有文献的分析发现，目前因病支出型贫困的发生原因有如下几种：一是家庭成员突发重大疾病，家庭经济支出远超家庭的承受能力，导致家庭陷入贫困；二是家庭成员因事故受伤，增加了临时的刚性医疗支出，家庭承载巨大压力，生活水平直接下降，甚至陷入贫困；三是由于不同程度的疾病导致家庭主要劳动力丧失劳动能力，从而导致收入减少，家庭人均可支配收入低于贫困线。综上，笔者将因病支出型贫困界定为：家庭成员因突发重大疾病或事故受伤产生了大额刚性支出，以及家庭收入来源主体由于疾病降低了劳动力价值，家庭收入减少，造成整个家庭的实际生活处于贫困的状态。疾病对人的伤害可能会留下后遗症并具有后期反复发病的风险，同时也会对家庭其他成员造成负面影响，如精神与经济压力、照顾病人的时间成本、机会成本和收入损失。疾病造成贫困，贫困加剧疾病，疾病与贫困恶性循环，严重阻碍贫困家庭的自我发展。因此，因病支出型贫困危害性大，对其进行及时有效的救助具有必要性和紧迫性。

二、民族地区农村因病支出型贫困家庭的现状

（一）民族地区农村家庭收支情况与因病支出型贫困的产生

收入的最终目的是消费，消费则包括当期的消费性支出部分和用于预期消费支出的储蓄部分，意外的大额刚性支出造成了支出型贫困。贫困负担指数是消费性支出部分与可支配收入的比值，其反映了居民抵御意外刚性支出风险的能力，指数越大则居民抗风险能力越低。2017年，我国居民的人均可支配收入为25974元，居民消费支出为18322元，贫困负担指数为0.71①数据来源于2018年《中国统计年鉴》。。我国五个少数民族地区的农村居民可支配收入与消费性支出都远远落后于全国居民平均水平，贫困负担指数却高于全国平均水平（见表1），这反映了民族地区农村居民生活水平整体偏低，家庭抗风险能力较差，当出现意外刚性支出时，大多数家庭极易陷入“入不敷出”的贫困境地。在全国居民消费性支出结构中，人均医疗保健支出为1451元，占比7.9%，少数民族自治区中除西藏外，其他地区农村居民医疗支出占消费性支出的比重都比全国均值至少高出2个百分点，这显示了民族地区的农村因病支出型贫困的发生率更高，因病致贫情况更为严重。西藏地区贫困负担指数与农村居民医疗支出占消费性支出的比重都较低，这是是因为西藏农村地区位置偏远，基础设施建设较为落后，缺乏娱乐活动，因此消费性支出较少。但西藏农村居民可支配收入比全国人均低8002元，当其家庭成员遇到突发重大疾病或事故受伤时，同样容易陷入贫困。

表1 2017年我国少数民族地区农村家庭收支情况与医疗支出占比

（二）民族地区农村的疾病发生率

第五次国家卫生服务调查显示，农村地区两周患病率①指每百名被调查者中两周内患病伤的例数排在前五位的疾病为高血压、感冒、糖尿病、胃肠炎和脑血管病，即慢性病是我国农村地区主要的疾病类型。近年来城乡居民慢性病患病率快速上升，尽管目前慢性病患病率仍是城市高于农村，但农村慢性病患病率的增长幅度远大于城市，农村逐步成为慢性病的高发区域。根据数据统计，西部地区农村的慢性病患病率与中、东部地区的差距逐年缩小②数据来源：国家统计信息中心，http：//www.nhc.gov.cn。。疾病会导致一个家庭的支出增加与直接收入减少，而慢性病对于民族地区农村居民的影响更为明显。一方面，一些慢性病对人的器官、骨骼会造成一定伤害，甚至会逐渐限制人的起居生活，这对靠体力获得收入的农村居民是一种能力剥夺。另一方面，心脑血管类的高风险慢性病容易致残、致死，民族地区的农村由于医疗条件落后，此类疾病会造成更高的残疾率和死亡率。此外，慢性病如果不能得到及时治疗与有效控制，还会引发诸多并发症，对人体的伤害极大，后期的治疗难度大，治疗费用也会随之增加。

（三）民族地区农村因病支出的主要项目

1.医药费用。医药费用是疾病发生时的首要支出，包括诊断费、检查费、治疗费、药费、手术费等医疗性支出。根据世界卫生组织确定的标准，当一个家庭强制性医疗支出大于家庭一般消费的40%，或者是个人负担医疗费用达到当地居民年人均可支配收入的时候，即认为该家庭发生了灾难性卫生支出，陷入贫困状态[5]。根据《中国卫生健康统计年鉴》的数据，2017年常见的30种疾病人均医药费中位数是8815元，是5个少数民族自治区农村居民消费性支出的75%以上，有些重大疾病的医药费用甚至超过了民族地区农村居民的年消费支出。与一般的临床型疾病相比，慢性病具有复杂性和长期性的特征，对于一个家庭的影响是持续的。王琳指出，我国用于慢性病治疗的医药费用年均增长已经超过GDP 的增长速度，慢性病患者经济负担较重[6]；昌硕研究发现，慢性病患者每年的治疗费用居高不下，对低收入家庭的影响更大[7]；王陇德认为慢性病患者经济负担较重，且健康素养普遍较低，无疑会导致医药支出的进一步增加，健康状况改善较为缓慢[8]。

2.康复费用。康复费用包含病人治疗与康复期间产生的伙食费、营养费、护工费，有些疾病或伤残无法一次性根治，这就会产生后续治疗费、保健费、复查费、辅助器具等康复费用。通常家庭中有成员陷入疾病状态，需要更多食物消费以补充营养，需要专人照料也会产生相应的保健与护理费用，往返医院、康复机构与社区医疗服务中心的次数会增加，这就会引发因一系列消费支出增加且相互影响所形成的“蝴蝶效应”。而一些“因病致残”的病人，所需的康复费用甚至会高于医疗费用，他们的辅助器具需要定期的维护与更换，身体机能需要进行康复训练，还有的患者需要依靠音乐、磁疗等辅助性手段进行康复，这些服务项目的费用加在一起就是一笔不小的支出。康复期相比于医疗期，周期更长，所消费的医药之外的器具与人工服务更多，因而费用也同样很高。

3.间接费用。间接费用是因病造成的收入损失、时间成本、陪护人员的照料成本以及后期劳动效率低下和健康风险。病人医药费用的自费部分需要动用家庭的储蓄，这就可能影响家庭未来的消费与投资计划，有些家庭需要向熟人或银行借贷，这可能会引发后期的债务危机。2015年，民政部城乡困难家庭调查数据显示，农村贫困家庭的户均人口数为3.1人，其中有劳动能力的只有1.1人，如果他们出去工作，家里生病或残疾的1.6人以及没有劳动能力的0.5人就无人照看[9]。对于低收入家庭而言，一个人生病导致一个家分崩离析的现象时有发生。短期来看，大额的医药费用是击垮一个家庭的直接原因，但疾病对劳动力带来的损伤、物质资本的消耗、社会关系的透支以及患者面临的健康风险成为贫困家庭社会资本与人力资本受阻、贫穷局面难以扭转、陷入贫困陷阱的深层原因。

三、民族地区农村因病支出型贫困家庭社会救助的发展困境

（一）现有医疗救助措施作用有限，新农合保障水平偏低

近年来，民族地区不断加大医疗救助的力度，取得了一定的成效，但民族地区农村的医疗救助水平依然较低，“兜底”保障作用十分有限。以广西为例，广西南宁市农村居民患有重大疾病治疗费用超过十万的，医疗救助有10000元和12000元两个层次，新农合的报销比例在39555～87588元，根据调查，当一个家庭治疗费用为134953.26元时，可以获得10000元的医疗救助与67518.21元的新农合报销[10]。也就是说，该家庭还要自己负担57435.05元，这对于农村家庭而言，依然是难以负担的费用。新型农村合作医疗制度是我国仅有的可供农村居民依赖的制度性医疗保险体系，学术界也有很多学者研究其对农村居民因病致贫的缓解效果。丁一磊等认为，新农合虽然降低了自付比例，但对降低实际医疗支出和大病支出负担的作用并不明显[11]；兰剑的研究表明，由于新农合的报销比例太低，农村贫困居民的医疗经济负担依然沉重[12]；沈正对CHNS的数据研究后发现，在基础医疗条件差的农村地区，新农合对农户因病致贫的缓解作用并不大[13]。

（二）公共卫生服务缺失，健康保健意识较差

基本公共卫生服务发挥着健康保健、预防疾病的重要作用。根据第五次国家卫生服务调查报告可以发现，我国卫生服务的可及性得到改善，调查对象中有63.9%的家庭离最近医疗机构在1公里以内，但西部地区农村仅有47%的家庭能在1公里内找到医疗机构，医疗服务可及性明显低于中东部地区①国家统计信息中心，http：//www.nhc.gov.cn。。根据《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2017年我国少数民族自治区农村每千人卫生人员数量除广西外在全国的排名均为倒数。医疗机构及医务人员的不足造成公共卫生服务的缺失，再加上较差的生活环境与不良的卫生习惯，导致传染病和慢性病的患病率较高。民族地区农村居民大多文化程度低，缺乏基本的健康科学知识，对自身健康的关注也不足。面对常见的疾病，很多人怕花钱，认为没有必要治疗，“小病扛，大病拖，病危才往医院送”的观念导致许多疾病错过了最佳治疗时机，甚至造成患者丧失劳动能力或死亡的悲剧。

（三）忽略受助家庭心理，特殊需求难以满足

良好的家庭环境与氛围对于帮助患者康复具有重要作用。民族地区农村人口流动缓慢，是熟人社会。在传统的乡村文化影响下，许多农村居民喜欢“八卦”邻里的家事，这在无形中会给因病支出型贫困家庭带来心理负担，加深他们的自卑感。有些社会救助项目对受助对象的家庭情况甚至隐私信息大张旗鼓加以宣传，导致本就敏感的被救助家庭有“被施舍、被可怜”的不适感。许多因病致残的患者由于身体的残缺承受着巨大的精神压力，他们除了物质，还有情感需求及康复训练等特殊需求。一些处于教育阶段的孩子患有重大疾病，治疗期间会产生教育和陪伴需求。而目前的社会救助存在着“重物质，轻情感”的弊端，主要靠政府单向输出资金，缺乏社会力量的参与，贫困家庭非经济类的特殊需求难以满足。

（四）救助措施欠缺发展性，家庭陷入贫困循环

目前，民族地区对于因病支出型贫困家庭的救助方式主要为，救助对象支付医疗费后，再提供相关证明申请救助，这种事后救助方式忽略了多数农村家庭储蓄不足以支撑治疗的现实情况，进而降低他们治疗的积极性，拖延还会引起疾病的加重，导致家庭雪上加霜，即便有家庭通过借贷及时治疗，债务也会使家庭陷入未来贫困的风险之中。对于因病支出型贫困家庭的救助项目也较为单一，仅仅是对医药费的补偿，许多慢性病患者在生病后劳动能力会降低，在劳动力市场的竞争力减弱，患病人员重返社会的问题被忽视。低收入家庭具有脆弱性，疾病很容易让他们陷入贫困，导致他们减少对子女教育和保健的投资，这会降低整个家庭在未来获得收入的能力，造成更持久的贫困。现有的社会救助机制实效性差，缺乏对因病支出型贫困家庭风险抵御能力的提升和重建人力资本的帮扶，容易使因病支出型贫困家庭陷入“贫困—疾病—贫困”的积累性循环[14]。

图1 “贫困—疾病—贫困”的积累循环

四、民族地区农村因病支出型贫困家庭社会救助机制的优化

（一）完善医疗服务，提供预防保护措施

身体是从事劳动的基本条件，完善的医疗服务是保障民族地区农村居民就医权利，维系其身体健康的基础。民族地区农村要完善医疗服务，就要从整合医疗资源、吸纳优秀人才、加强卫生教育三方面着手。首先，政府应加大基础医疗建设的资金投入，充实各类医疗资源满足农村居民的就医需求，将市、县、乡镇、村的卫生机构连接起来，建立帮扶制度，并出台相关激励政策促进优质医疗资源下沉，充分发挥基层医疗机构的作用，方便农村居民看病就医。还可以通过购买私人医疗服务，引导市场医疗服务供给，为农村居民的日常医疗需求提供保障。其次，政府应提高薪酬水平吸引优秀医护人员到基层医疗机构工作，同时利用好高校人才资源，通过为医学院校学生减免学费来培养和吸纳基层医疗人才，特别是要采取有效措施培养掌握“双语”的少数民族医学人才。

积极的预防性社会保护是发展型社会救助的核心要义之一。政府应加大对农村居民的卫生宣传与教育，帮助农村居民树立正确的就医理念与生活习惯，提高对地方病与慢性病的防治能力。通过定期体检等方式对“三高”、超重等慢性病高危人群的身体状态进行监控，评估他们的患病风险并进行适当干预。对农村居民进行基础理财教育，鼓励储蓄积累资产，增强低收入家庭的抗风险能力，降低家庭因病致贫的可能性。

（二）筑牢兜底网络，提高贫困救助效率

社会救助的本质功能是“兜底”，发展型社会救助从缓解救助对象生存困境的层面出发，扩展社会救助的内涵，使社会救助体系更包容、更全面。筑牢贫困的兜底网络，政府具有义不容辞的责任。政府在政策制定、款项拨付与监督落实方面发挥着重要的作用。政府扶贫和民政部门应为民族地区因病支出型贫困家庭建档立卡，及时掌握贫困居民的经济收支情况与实际生活状况，实施动态管理和及时救助。政府在制定救助政策时，既要关注贫困群体，也要关注低收入群体，将贫困边缘群体纳入帮扶体系，拓宽社会救助的覆盖范围。政府还应细化医疗救助的项目，设立专项救助，使资源配置更精准，兜底保障更可靠。同时，发挥新型农村合作医疗制度作为基本医疗保险应对疾病风险的经济补偿功能，减轻社会救助的压力。应扩大新型农村合作医疗制度目录内的药品数量，提高报销比例，实行即时结算与联网报销。对于异地就医或无法即时结算的情况，应简化报销程序，方便农村居民及时获得医药费用补偿。有效衔接新型农村合作医疗制度与医疗救助制度，对于新型农村合作医疗制度报销后以及医疗救助后看病经济负担仍较重的家庭予以再次救助。在完善医疗救助机制的同时，加强医疗服务监督，保证医疗服务供给的规范化，杜绝过度医疗造成的医疗保险与医疗救助资源浪费，提升医疗救助的精准度与救助效率。将救贫转变为救急难，提高贫困救助的靶向性，真正实现兜底性保障的社会安全网功能。

（三）转变救助理念，关注家庭发展

传统的救助理念只关注生存，且救助类型单一。发展型社会救助的核心制度要素聚焦于发展，这就要求更加注重人的全面发展与可持续发展，要求救助类型多元化，救助内容多样化，在“他助”的基础上，努力实现“自助”。救助类型多元化意味着除了物质救助，还要增加心理疏导、能力发展、权利维护等新类型，以期在保证民族地区农村贫困人口基本生活的基础上对他们增权赋能。救助内容的多样化对应的是贫困家庭的差别化救助需求。发展型的社会救助注重贫困家庭的个性化需求，向患病的老年人倾斜养老服务，向患病的青少年倾斜教育资源，向患病的劳动力倾斜就业机会，“缺什么补什么”的救助方式将使救助资源的配置更具合理性与针对性，更有利于贫困家庭的长远发展。

疾病的类型与轻重程度会影响到家庭的恢复能力，家庭中唯一劳动力患病对于家庭是毁灭性打击。相比于疾病治愈，家庭因成员因患病所造成心理创伤的愈合更为困难。因此，注重病后家庭的心理状态，帮助他们重树信心至关重要。同时，政府应通过技能培训、实施公共就业计划等方式为贫困家庭提供就业机会；通过小额贷款，税收优惠、技术支持等政策鼓励农民创办微小企业，以创业带动更多就业；通过设立公益岗位帮助康复中的病人排解压力、发挥价值。关注贫困家庭病后重建，帮助其建立和恢复人力资本以融入社会，防止其被边缘化与疏离化，是发展型社会救助的最高目标[15]。

（四）提倡邻里帮扶，联动社会力量参与

发展型社会救助的原则是“平等、参与、共享”，社会力量的参与可以弥补传统社会救助机制的不足。民族地区农村通常地广人稀，受语言和交通的限制，与外界接触较少，很多地区还保留着传统社会与熟人社会的特征，人际交往较为简单。邻里与亲友是因病支出型贫困群体最亲密的人员，亲属邻里的热情支持更容易消除贫困家庭的心理障碍与生活困境，亲属邻里发挥着政府与社会组织无法替代的作用，能够有效弥补民族地区农村社会救助资源可及性低的不足。非营利性社会组织尤其是福利性质的社团会减轻政府救助的财政压力，社会组织中的专业人员会为贫困家庭提供更细致的帮助，同时能够运用专业的视角与服务理念帮助贫困家庭摆脱贫困，政府要与之建立良好的沟通与协作机制，使他们发挥更大的作用。联动社会力量参与，建立起互助社会网，有利于整合社会资源，提升社会救助机制的广度与深度。