韩松洁，钟长鸣，商洪才，田贵华

（北京中医药大学东直门医院 北京 100700）

带状疱疹（herpes zoster，HZ）感染，通常称为带状疱疹，是由水痘-带状疱疹病毒（herpes varicella-zoster Virus，VZV）感染后，潜伏的VZV 的内源性再次被激活导致局部皮肤黏膜感染，其特征在于具有弥漫性皮疹的病毒血症和多个感觉神经节的接种[1]，临床表现为突发性疱疹沿神经带状分布的密集的疱疹簇，疼痛明显。HZ患者约占全球人口的30%，并具有高发病率[2,3]。

世界卫生组织(WHO)数据库的数据显示，带状疱疹患者45 至65 岁的英国死亡率为0.6%，西班牙的≥80 死亡率为7.1%。虽然结果显示带状疱疹的死亡率并不高，但是医院死亡率随着年龄的增加而增加[4-5]。并且，带状疱疹严重影响患者的精神生活、心理状态以及生活质量。

目前西医主要以抗病毒、糖皮质激素、营养神经、止痛和对症治疗药物为主。HZ 属于中医“蛇串疮”“ 缠 腰 火 丹 ”“ 火 带 疮 ”“ 蛇 丹 ”“ 蛇 窠 疮 ”“ 蝴 蛛 疮 ”“ 白 蛇疮”“蛇窠疮”等范畴。临床上应用针灸治疗带状疱疹的历史悠久，疗效显著，但是现有的针灸治疗带状疱疹的meta 分析纳入的文献质量良莠不齐，而临床缺少高等级的证据支持针灸治疗带状疱疹的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验，仅限中英文。

1.1.2 研究对象

①带状疱疹患者有明确的诊断标准，且有具体的出处；②文章中有明确的纳入排除标准；③其种族、国籍、病程不限；④整体研究对象数量≥30人，且每组研究对象数量≥15人。

1.1.3 干预措施

治疗组以针刺为主，包括传统针灸、针法、刺法、体针、腹针、温针、火针、电针、三棱针、梅花针、刺络、水针、耳针等；对照组干预措施不限。

1.1.4 结局指标

疗效、止疱、结痂、脱痂时间的比较、疼痛评分（VAS）、后遗神经痛发生情况、各项疼痛指标比较等。

1.2 排除标准

1.2.1 研究对象

①属于带状疱疹特殊类型如：眼部带状疱疹、骶部带状疱疹、不完全带状疱疹等；②合并其他疾病；

1.2.2 研究类型

①病例报道、综述、动物研究；②未发表的报告、摘要、简要和初步报告以及未公布的数据、描述结果测量发展测试或诊断测试的研究以及没有详细描述结果度量的研究；③县级以下，会议论文，学位论文；④无法获得全文的研究。

1.3 检索策略

计算机检索Cochrane Library、Pubmed、万方、知网、VIP等数据库，搜集有关针灸治疗带状疱疹的相关研究，检索均从建库时间至2019 年4 月，英文检索词包 括 ：Acupuncture、Pharmacopuncture；Acupuncturemoxibustion；Herpes zoster；Zona；Zoster；Shingles、randomized controlled trial 等；中文检索词包括：带状疱疹、缠腰火丹、蛇窜疮、蛇形疮、火带疮、火丹疮、蛇缠疮、火赤疮、针刺、刺法、火针、电针、梅花针、刺络、随机等。此外手动检索与主题相关文献的参考文献以获取更多有关信息。如Pubmed 检索策略：#1：Acupuncture[MeSH Terms]OR Acupuncture[Title/Abstract]OR Pharmacopuncture[Title/Abstract]OR acupuncturemoxibustion[Title/Abstract]； #2： Herpes zoster[MeSH Terms]) OR Zona[Title/Abstract]OR Zoster[Title/Abstract]OR Shingles[Title/Abstract]； #3： Randomized OR randomized controlled trial；#4：#1 AND #2 AND #3；CNKI检索式：#1：主题 =('针刺'+'针法'+'刺法'+'体针'+'腹针'+'温针'+'火针'+'电针'+'三棱针'+'梅花针'+'刺络'+'水针'+'耳针')；#2：主题 =('带状疱疫'+'缠腰火丹'+'蛇窜疮'+'蛇形疮'+'火带疮'+'火丹疮'+'蛇缠疮'+'火赤疮'+'蝴蛛疮'+'白蛇疮'+'蛇窠疮'+'蛇窝疮'+'觀带疮')；#3：全文：随机；#4：#1 AND#2 AND#3。

1.4 文章筛选

由韩松洁和钟长鸣两位研究者独立筛选所有文献，通过阅读题目和摘要初步排除明显不符合纳入标准的文献，通过阅读全文确定最终需要的文献。两位研究者互审对方的纳入的文献，共同讨论那些有争议的文献，或者通过第三研究者判断。

1.5 信息提取

采用Microsoft Office Excel 2007 提取文献信息并对相关数据进行整理分析。提取信息包括：题目、作者姓名、发表日期；各组患者的基线可比性、对照措施、干预措施；结局指标等。

1.6 文献方法学质量评价

随机对照试验方法学质量评价[6]标准：①随机的方法；②分配隐藏；③盲法；④数据完整性，是否对失访或退出参与者数据进行分析；⑤选择性报告；⑥其他偏倚。若研究满足以上标准，则表示存在偏倚的可能性较小；若仅为部分满足，则表示该研究可能存在中度偏倚；若以上1条或多条均完全不满足，则表示该研究可能存在高度偏倚。

1.7 文献质量评价

研究进行文献质量评价标准［7］：①有明确的假说或目的；②研究对象有明确的纳入排除标准；③有详细的治疗方案；④结局指标有明确的定义；⑤招募患者样本量的估计；⑥客观的评价主要结局指标和次要结局指标；⑦统计分析方法选择得当。以上7个条目，每个条目计1分，总分≥4分定义为高质量文献。

图1 文献检索流程图

1.8 统计分析

采用RevMan 5.3软件对文献资料进行Meta 分析。计数资料和计量资料分别采用相对危险度（RR）和均数差（MD）对统计数据进行分析。效应模型的选择：①固定效应模型：研究结果一致性较高（P ＞0.10）时，两者效应量均用 95%CI（Confidence Interval）表示，当P ＞0.05 时，表示差异无统计学意义，P ＜0.05 时，差异有统计学意义，P＜0.01 时，差异有显著统计学意义。②随机效应模型：研究间在统计学异质性但差异无临床意义时选用，并且描述分析异质性存在的原因，有必要时进行亚组分析。

2 结果

2.1 文献检索流程图

初检出2826 篇文献，最终纳入17 个随机对照试验研究，包括1434例患者，具体信息见图1。

2.2 纳入研究的一般情况和质量评价

17 个随机对照试验均描述了两组基线资料且可比，其中有10 个研究描述了具体的随机方法，有2 个研究提及对受试者施以盲法，1 个研究提到了脱落/退出数据，所有研究均未提及分配隐藏（表1），文献的Cochrane协作网偏倚风险评估（见图2和图3）。

2.3 定量分析结果

2.3.1 针刺治疗组与西药常规治疗组相比治疗带状疱疹患者各项指标改善情况

有11 个研究[8-14,18,20,21,23]描述了“疗效”这一结局指标，采用随机效应模型进行Meta 分析，各个研究之间有较好的同质性（I2=0%），其合并效应量均具有统计学意义[RR=0.21，95%CI（0.12，0.37），P ＜0.00001]，结果显示针刺组治疗后无效患者例数明显少于西药对照组，针刺的疗效明显优于对照组（图4）。3 个研究[8,19-20]报道了带状疱疹患者治疗后疼痛持续时间的情况，各研究结果间存在低度统计学异质性（I2=36%），其合并效应量均具有统计学意义[MD= -11.53，95%CI（-813.52，-9.54），P ＜0.00001]，结果显示针灸治疗组相比西药常规治疗组能明显缩小患者疼痛的持续时间（图5）。7个研究[14,15,17,19,20,22,23]描述了治疗后带状疱疹止疱时间的变化，各研究结果间存在统计学异质性（I2= 96%），其合并效应量均具有统计学意义[MD=-1.53，95%CI（-1.67，-1.40），P ＜0.00001]，结果显示针灸治疗组与西药常规治疗组相比能有效缩短患者带状疱疹的止疱时间（图6）。8 个研究[10,14,15,17,19,20,22,23]报道了带状疱疹患者治疗期间疱疹结痂所需时间情况，各研究结果间存在统计学异质性（I2= 85%），但其合并效应量具有统计学意义[MD=-3.12，95%CI（-3.48，-2.76），P ＜0.00001]，结果显示与对照组相比，治疗组能有效缩短疱疹结痂形成时间（图7）；6 个研究[14,15,17,19,20,22]报道了治疗期间患者疱疹脱痂时间，Meta 分析及结果显示：各研究结果间统计学异质性（I2=2%）较低，其合并效应量均具有统计学意义[MD=-4.37，95%CI（-5.18，-3.57），P ＜0.00001]，结果显示，与对照组相比，治疗组能显著缩短疱疹结形成痂时间（图8）；5 个研究[10,17,19,23,24]报道了治疗结束后随访一定时间，患者发生后遗神经痛的情况，结果显示各研究之间异质性较低（I2=17%）,合并效应量具有显著统计学意义[RR= 0.16，95%CI（0.09，0.29），P ＜

0.0001]，结果表明，针刺治疗组后遗神经痛的发生率明显低于西药治疗组（图9）；6个研究[17-19,22-24]描述了患者治疗前后VAS 疼痛评分情况，结果显示各研究之间异质性较低（I2=96%）,合并效应量具有显著统计学意义[MD=-2.50，95%CI（-2.80，-2.19），P＜0.0001]，结果显示针刺治疗组与西药常规治疗组相比治疗后患者疼痛感觉强度明显降低（图10）。

表1 纳入研究的基本特征

图2 纳入文献的偏倚风险评估1

2.3.2 不同针刺方法治疗带状疱疹患者各项指标改善情况

3 个研究[8,14,18]描述了电针治疗与西药常规治疗带状疱疹后综合疗效的情况，随机效应模型分析后显示，各研究结果间统计学一致性较好（I2=34%），并且合并效应量具有统计学意义[RR= 0.41，95%CI（0.21，0.81），P=0.01]，结果表明，电针治疗优于传统西药治疗（图11）。4 个研究[10,11,13,15]报道了火针治疗与西药常规治疗带状疱疹后综合疗效的情况，各研究结果间各研究之间有较好的同质性（I2=0%），其合并效应量均具有统计学意义[RR= 0.16，95%CI（0.06，0.45），P=0.0004]，结果显示，火针治疗组综合疗效优于西药常规治疗组（图12）。3 个研究[22-24]报道了普通针刺治疗与西药常规治疗带状疱疹后患者疼痛感觉强度，各研究结果间一致性较差（I2= 94%），其合并效应量有统计 学 意 义[MD= -2.40，95%CI（-2.71，-2.10），P ＜0.00001]，结果显示普通针刺治疗与西药常规治疗相比，治疗后患者疼痛感觉强度明显降低（图13）。

2.4 发表偏倚分析

本研究将针刺治疗组与常规治疗组的疗效及疱疹痂形成时间制成漏斗图（图14-15）。结果显示，所有的研究点均分布在95%的区间内，提示此项Meta存在轻微异质性，但是左侧漏斗图存在一个缺角，说明存在发表偏倚，可能有一些阴性结果未能发表；其余一个Meta 的漏斗图两侧对称，95%区间外有3 个研究点，研究较集中于中线偏下，表明研究样本量偏小，该Meta存在中度偏倚。

3 讨论

3.1 针刺治疗带状疱疹的理论依据

图3 纳入文献的偏倚风险评估2

带状疱疹在中国古代即有对其临床表现及治疗方法的详细记载，最早可见于隋代巢元方《诸病源候论》，于明清之后医者对此病的临床表现、病因病机、辩证治疗、內治法和外治有了更深入的论述[25,26]。早在《灵枢·根结》中就有针刺治疗的理论依据：“用针之要，在于知调阴阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏”；《素问·阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里。”针刺疗法治疗本病独具优势，并在近些年的临床研究中取得了很大程度的进展，在《现代针灸病谱》中，带状疱疹被定义为I级病谱，即可以采用针灸独立治疗并可获得治愈或控制的疾病[27]。

图4 针刺治疗组与西药常规治疗组疗效比较的Meta分析

图5 针刺治疗组与西药常规治疗组者治疗后疼痛持续时间的Meta分析

图6 针刺治疗组与西药常规治疗组带状疱疹止疱时间情况的Meta分析

3.2 针刺治疗带状疱疹的有效性与安全性分析

本研究共纳入17 个随机对照试验均为关于针刺治疗带状疱疹的研究，Meta 分析结果显示，针刺干预后患者综合症状改善情况、疱疹止疱时间、结痂时间、脱痂时间、疼痛程度评分（VAS）、后遗神经痛发生情况较对照组均有明显改善。通过对不同针刺方法治疗带状疱疹患者各项指标改善情况的Meta 分析结果显示：①电针治疗与西药常规治疗相比，电针治疗比西药常规治疗综合疗效较好；②火针治疗组比西药常规治疗组的综合疗效好；③普通针刺治疗与西药常规治疗相比，治疗后明显降低患者疼痛感觉强度。本研究纳入的17篇文献中，只有两篇文文献报道了不良反应事件[13,22]，共计148 人，其中对照组出现3 例轻度头昏，治疗组组中1例轻度心慌，1例轻度头昏。

图7 针刺治疗组与西药常规治疗组患者疱疹结痂时间情况的Meta分析

图8 针刺治疗组与西药常规治疗组治疗期间患者疱疹脱痂时间情况的Meta分析

图9 针刺治疗组与西药常规治疗组治疗后患者后遗神经痛发生率Meta分析

3.3 本研究的局限性

本研究通过相关临床随机对照试验，对针刺治疗带状疱疹的有效性进行Meta 分析，但是，本研究在实施过程中存在以下一些问题：

①本研究对对照组干预措施进行了限制，仅限定西医常规治疗，因此本研究结果具有一定的局限性；②不同针刺方法治疗带状疱疹患者各项指标改善情况的Meta 分析，是基于本研究的纳入、排除标准进行的亚组分析，因此纳入的有关电针、火针及普通针刺与西医常规治疗的临床研究存在选择性偏倚。

图10 针刺治疗组与西药常规治疗组治疗后患者疼痛疼痛感觉强度的Meta分析

图11 电针治疗组与西药常规治疗组疗效比较的Meta分析

图12 火针治疗组与西药常规治疗组疗效比较的Meta分析

图13 普通针刺治疗组与西药常规治疗组患者疼痛感觉强度情况的Meta分析

因此在下一步的研究方案中，会针对不同针刺方法细化、优化方案中的纳入、排除标准，以减少由于选择的局限性造成研究结果的偏倚性。

图14 针刺组与常规治疗组疗效的Meta分析漏斗图

图15 针刺组与常规治疗组疱疹结痂时间的Meta分析漏斗图

综上所述：本研究仅纳入具有最高临床推荐证据等级的临床随机对照试验，通过MOOSE指南对研究文献质量评价，结果显示研究质量偏高，因此本研究得出以下结果：针刺干预与西医常规治疗相比可更有效的改善患者综合症状，有效缩短患者疱疹止疱时间、结痂时间、脱痂时间，很大程度上减小患者疼痛感觉程度，明显减少患者后遗神经痛发生情况，可于临床广泛推广；基于本研究结果显示针刺治疗与西医常规治疗安全性均高，因此建议临床可将针刺与西医常规治疗联合应用，以及时有效控制病情发展，减少患者疼痛，提高患者生活质量。