贺海朋，蔡双红，招 扬，林 任，吕俊兵，殷恒讳，钱结胜

（中山大学附属第三医院血管外科，广东广州 510630）

大隐静脉曲张是指下肢内侧浅静脉发生迂曲和扩张，常表现为疼痛、下肢沉重感、肿胀、搔痒、湿疹或溃疡等。众多研究指出下肢静脉曲张累及人群广泛，发病率高达15%～23%［1-2］，不仅影响患者日常生活的多个方面，并且对医疗保健资源构成沉重负担［3-4］。静脉曲张的治疗方法多样，包括弹力袜加压治疗、泡沫硬化剂注射疗法、传统开放手术和微创手术等［5］。与结扎手术相比，以激光和射频消融（RFA）形式进行的微创手术具有更高的临床效果和患者满意度［6-7］。因为担心手术可能会损伤膝下小腿段与静脉伴行的隐神经从而引起疼痛的并发症，传统的消融闭合手术对大隐静脉的干预仅限于膝关节上段［8］。但是如果忽略了膝关节以下小腿段返流的静脉，可能继发曲张静脉残留、症状改善不明显和需要再次干预的风险。本研究总结我科近期大隐静脉射频闭合手术的病例，比较单纯射频闭合膝关节上段大隐静脉主干（膝上型消融）及同时射频闭合膝关节上下大隐静脉主干（膝下型消融）的手术情况，探讨超声引导下膝下射频消融联合泡沫硬化治疗的效果和安全性，旨在为下肢静脉曲张手术方案选择提供初步的经验。

1 材料与方法

1.1 患者资料

本组分析2019 年7 月至2019 年11 月在我科行超声引导下射频消融闭合术的大隐静脉曲张的患者资料。纳入标准为：CEAP 分级C3-C6 期，所有病人术前均行下肢静脉彩超检查证实股隐静脉瓣膜功能不全且大隐静脉直径大于或等于4 mm，并排除既往静脉曲张手术或硬化治疗史以及心室或房间隔缺损、深静脉血栓形成、妊娠、恶性肿瘤、严重的心肺肝或肾脏疾病等禁忌症。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 手术方案

本组患者均在局部麻醉下接受对下肢大隐静脉进行射频消融闭合。常规消毒铺巾后在超声引导下使用7F 鞘管进行大隐静脉穿刺，穿刺部位选择直径大于5 mm 且距近端5 cm 以上均为直段的大隐静脉主干。膝上型射频（Above-knee，AK）穿刺膝关节上段大隐静脉主干并选用60 cm 长度射频导管（ClosureFast，Medtronic）进行消融治疗；膝下型消融（Below-knee，BK）穿刺膝关节下段大隐静脉主干并选用100 cm 射频导管（ClosureFast，Medtronic）进行消融治疗。穿刺成功后沿大隐静脉主干向近心端置入射频导管，超声引导下沿大隐静脉主干周围注射肿胀麻醉液，然后激发具有加热段（长7 cm）的射频消融导管，局部达到120 ℃的温度，并保持20 s。第一个消融段（导管头端距股隐交界处约2 cm 处）进行两个周期消融，完成后后撤导管进行其余段大隐静脉的消融（均为一个周期），两个消融段重叠0.5 cm。随后穿刺患者小腿残余曲张静脉，以1%安素喜原液1 mL+空气4 mL 制备泡沫硬化剂进行注射。术后患者自动体位及常规穿戴Ⅱ级压力弹力袜进行压迫治疗，指导患者术后经常适度步行，每日口服拜瑞妥10 mg 预防血栓，为期一周。

1.3 随访方法

术前所有患者需进行临床评估（the venous clinical severity score，VCSS）及静脉相关生活质量调查（Aberdeen Varicose Veins Questionnaire，AVVQ），术后24 h 完成访视后出院，术后第1 周及第4 周进行随访，需评估患者术后深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、感觉异常、静脉炎、色素沉着、红疹及感染等并发症发生情况，同时患者需完成疼痛评分（视觉模拟评分法，VAS）、静脉临床严重度评分（VCSS）及阿伯丁静脉问卷调查（AVVQ）。

1.4 统计分析

数据分析过程采用SPSS 17.0 软件，计量资料符合正态分布用均值±标准差表示，呈偏态分布则用中位数（四分位间距）表示。分类资料的比较采用卡方检验或确切概率法；两组计量资料的比较采用独立样本t检验或和曼尼-惠特尼U检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2019 年7 月至11 月间，共78 例符合入选和排除标准的患者（92 条肢体）被纳入研究，所有患者开始消融前均需超声明确导管头端距股隐交界处2 cm 以避免损伤深静脉（图1A），平均年龄55.68 年（34～77 岁），男女性别比为29/49。59 例患者完成膝上射频消融治疗，其中18 例为双下肢手术；19 例患者完成膝下射频消融治疗，3 例为双下肢手术。膝下组自小腿段开始进行超声引导下肿胀麻醉（图1B、C），膝上组则行大腿段肿胀麻醉，保护与大隐静脉伴行的隐神经。两组间术前临床分级、大隐静脉直径、临床症状及静脉相关生活质量评分的数据均被记录和比较（表1），结果提示无显著差异，故我们认为两组之间的比较是相对均衡的。

图1 术中超声引导下静脉周围肿胀麻醉Fig.1 Intraoperative ultrasound-guided swelling anesthesia around vein

表1 患者一般资料对比Table 1 Comparison of patient characteristics［±s，n/n，n（%），M（P25，P75）］

表1 患者一般资料对比Table 1 Comparison of patient characteristics［±s，n/n，n（%），M（P25，P75）］

1）t-test；2）Chi-square test；3）Mann-Whitney U test.AK：above-knee；BK：below-knee；GSV：great saphenous vein；VCSS：the venous clinical severity score；AVVQ：Aberdeen Varicose Veins Questionnaire；CEAP：clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic

2.2 手术结果

膝上射频治疗组的平均手术时间为69.75 min，少于膝下射频组的78.95 min，但两组差异无统计学意义（P=0.475）；两组患者术中使用泡沫的平均体积分别为28.3 和24.2 mL，差异无统计学意义（P=0.315），其中一名C4 期双下肢手术病人使用了48 mL泡沫，为注射泡体积最大的病例；膝上射频治疗组恢复正常活动所需的时间平均为2.93 h，膝下射频治疗组为3.58 h，两组差异无统计学意义（P=0.571；表2）。

表2 两组手术相关情况对比Table 2 Comparison of operation details between two groups （±s）

表2 两组手术相关情况对比Table 2 Comparison of operation details between two groups （±s）

AK：above-knee；BK：below-knee

2.3 随访情况

手术后24 h、第1 周、第4 周随访期内两组的疼痛评分中位数均为0 分，多数病人表示没有疼痛感觉，两组间疼痛评分差异没有统计学意义；与术前相比，术后4 周随访膝上射频治疗组和膝下射频治疗组的VCSS 评分与术前差值均数分别为-6.85（-6.04，-7.66）和-7.47（-5.61，-9.34），术后4 周两组AVVQ 评分与术前差值均数分别为-20.54（-17.34，-23.74）和-22.58（-15.61，-29.53），下降均有统计学意义，随访期两组间的比较差异均无统计学意义（表3），表明膝上和膝下两种射频消融方式均能有效治疗下肢静脉曲张。

表3 术后随访情况Table 3 Post-operative follow-up ［M（P25，P75）］

2.4 术后并发症

膝上射频治疗组最常见的术后并发症为静脉炎（22.0%），予以药物及社区门诊红外线照射治疗或热敷后症状均可改善；膝下射频治疗组术后最常发生的并发症是色素沉着（21.1%），嘱患者红外线照射或热敷后可消退；早期两组各有两例穿刺点出血，术后换药发现均为内压纱布条移位引起，予弹力绷带加压包扎后可止血。两组均没有深静脉血栓形成及感染的发生，没有患者表现出胸闷气促、咳嗽胸痛的症状，可以认为没有明显肺栓塞发生，其他并发症包括红疹和感觉异常，总体而言两组的主要并发症发生率相似（P＞0.05；表4）。

表4 手术相关并发症Table 4 Postoperative complications

3 讨论

大隐静脉曲张是最常见的血管外科疾病之一，对患者具有巨大的社会心理影响和经济负担，因此多年来一直是血管外科治疗的重点之一。国内外文献报道均提示目前微创治疗已经成为大隐静脉曲张手术的最新趋势，美国血管外科及美国静脉论坛指南建议首先采用射频或激光的腔内射频消融术，第二线为超声引导下的硬化疗法，第三线为大隐静脉高结扎和剥脱术［1］。作为微创治疗的两种选择之一，国内外多数研究者都致力于比较激光和射频两种消融技术的研究，而且射频消融闭合常规推荐单纯处理膝关节上段大隐静脉，膝关节下段大隐静脉建议行点式抽剥及泡沫硬化治疗［9-12］，目前暂未发现有相关研究直接比较膝上射频消融和膝下射频消融的有效性和安全性。

本研究中膝上及膝下射频组患者术前及术后静脉疾病严重度评分及阿伯丁静脉曲张问卷得分没有显著差别。以往研究报道阿伯丁静脉问卷表（AVVQ）通过评估主观感受、身体功能、情绪状态、社交功能、工作能力等患者多方面的情况，可以较全面的评估疾病对患者的影响及判断临床治疗的有效性［13］，同时静脉疾病临床严重度评分可以纵向而非静态评价下肢静脉曲张临床严重程度，是目前血管外科医师较多采用的下肢静脉疾病临床情况的报告标准［14］。两组的得分变化相似，提示两种治疗方式均能有效减轻疾病症状及改善患者生活质量，表明在治疗大隐静脉曲张有效性方面，膝上和膝下射频消融没有差异。

两组的术后并发症大部分都是较轻微的症状，值得注意的是没有DVT、感染及肺栓塞的发生，两组间并发症发生率没有差异，提示超声引导下膝上和膝下两种射频消融的均是较安全的治疗方式。术中利用超声确保导管的尖端距离股隐汇合部相距2 cm 有利于降低深静脉血栓形成的发生率（图1A），目前该距离是公认的标准［9-10］，同时指导患者术后早期下床活动及口服抗凝剂对预防DVT 也是有帮助的；与传统手术不同，超声引导下射频消融的手术方式没有切口而创伤小，可以明显降低术后感染的发生几率。膝上治疗组浅表静脉炎的病例明显较其他并发症更多，静脉炎是泡沫硬化疗法的一个相对频繁报道的并发症［15-16］，有效的压迫及抗凝可能会降低泡沫注射后浅表静脉炎的发生率而又不影响硬化疗法的疗效［17］。两组均有出血并发症的发生，出血部位均为穿刺点，这与活动后穿刺点的压迫物移位相关，后期病例我们改进为无菌敷贴内压纱布块后可以有效地预防出血并发症的发生。

隐神经是股神经最大的皮肤分支，其在小腿段与大隐静脉主干邻近因而容易在膝下段的干预中受伤，导致小腿内侧疼痛、麻木或紧绷受压的感觉异常。传统的静脉曲张手术具有一定的隐神经损伤的发发生率，以往的报道多指出将大隐静脉剥离扩展到膝关节下段会增加隐性神经损伤的发生率［18］，有研究指出干预范围扩展到膝盖以下的经典大隐静脉抽剥与39%患者的隐神经损伤症状有关，而膝上段大隐静脉抽剥则仅有7%患者伴有隐神经损伤症状［8］。射频消融术中静脉周围的肿胀麻醉可以压迫静脉并且隔离热量对周围组织的损伤，有助于保护隐神经（图1B、C），而传统的抽剥手术并没有这样的保护措施。目前尚无相关研究提供有关大隐静脉膝下段反流治疗的建议，常规不进行膝下段射频消融的建议多是从传统抽剥手术经验到静脉腔内治疗的自然延伸。然而关于膝下段大隐静脉是否需要处理的争议仍然存在，有数据表明只处理膝上段大隐静脉与术后高反流率及满意度降低有关［11，19-20］。出于降低复发风险的考虑，本研究中对部分病人我们采用了超声引导下大隐静脉主干全段射频消融的方法，初步结果显示两组病人的疼痛评分及感觉异常的发生率无明显差异，本组的结果提示膝下射频消融并没有增加隐神经损伤的风险。

相对于膝上射频消融组，膝下射频消融组的手术时间稍增加，但没有统计显著意义。这可能与大隐静脉膝下段穿刺难度增加以及早期的手术熟练程度不足相关，而且膝下组整段大隐静脉主干肿胀麻醉的范围明显增加，意味着麻醉时间会较膝上组有所增加，后期熟练掌握操作后可以减少相应的时间。与先前报道相似两组患者恢复日常活动时间都较短，这个结果可能与射频消融创伤小、手术时间短、恢复快有关。而短期内恢复日常活动可以提高患者满意度及有利于年轻患者重返工作岗位［21-22］，这是射频消融治疗大隐静脉曲张的突出优势之一，后期可以探讨开展日间手术模式，从而减少住院周期、提高患者依从性和提高病床周转率。

综上所述，本研究的初步结果提示超声引导下膝下射频消融与膝上射频治疗都是治疗大隐静脉曲张安全可靠的手术选择之一，进一步的随机对照研究及远期随访的结果值得期待。