刘鹏程，罗有才，纪文军，马小红，史晓艳

1.陕西省榆林市第二医院神经外科（榆林719000）；2.陕西省榆林市榆阳区人民医院（陕西省榆林市儿童医院）检验科（榆林719000）

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压病最为严重的并发症之一，受季节影响，多发于50～70岁男性［1－2］。该病起病急骤，在数小时甚至数分钟内病情就可发展到高峰，此外，该病的发病率及致残、致死率高，恢复慢，严重威胁患者的生命健康，同时也给给患者及家属带来巨大的心理及经济负担［3］。目前，临床对于HICH患者可采取内科保守治疗或外科手术治疗两种治疗方案，不同的治疗方案其效果也不尽相同［4］。近年来，微创技术渐渐步入大众的视野，其创伤小，可有效缩短病程，且预后改善明显，现已成为一种主流的手术方式［5－6］。立体定向－改良软通道微创介入颅内血肿清除术是一项治疗颅脑出血的新技术，创伤更小，清除出血更彻底，实用性强［7］。本研究选取55例HICH患者，探讨立体定向－改良软通道微创介入颅内血肿清除术对其血清NSE、S100B、炎症因子水平及预后的影响。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2018年10月收治的55例HICH患者为观察对象，依据手术方式的不同分为观察组和对照组。观察组29例，男18例，女11例；年龄38～82岁，平均年龄（61.43±6.76）岁；血肿部位：基底调节区13例，丘脑9例，脑叶4例，小脑3例；意识状态：意识清醒5例，嗜睡9例，昏睡13例，昏迷2例。对照组26例，男16例，女10例；年龄39～82岁，平均年龄（60.14±7.52）岁；血肿部位：基底调节区12例，丘脑7例，脑叶5例，小脑2例；意识状态：意识清醒4例，嗜睡7例，昏睡12例，昏迷3例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较，差异不具统计学意义（P＞0.05），具有可比性。病例纳入标准：①所有患者均符合HICH诊断标准［8］，并均经头颅CT确诊；②配合治疗，依从性好；③经本院伦理委员会批准，患者及病人家属同意并知悉本研究的用途。排除标准：①伴严重肝、肾功能不全者；②伴恶性肿瘤或血液及免疫系统疾病者；③中途因病情突然加重退出本试验者。

2 治疗方法

2.1 观察组行立体定向－改良软通道微创介入颅内血肿清除术：CT定位，根据血肿最大断层平面确定穿刺平面及穿刺点，以血肿最大长轴线穿刺入路。标记穿刺点，5%利多卡因注射液进行局部麻醉，切开头皮5mm后使用手动骨钻钻颅，脑膜穿刺针刺破硬膜后置入颅脑引流器，将硅胶引流导管在导引针的引导下置入血肿腔远端，距血肿壁0.5～1.0cm，以5ml注射器缓慢抽吸血肿，待清除50%～60%后以等量生理盐水冲洗血肿腔。术毕留置引流管，接通引流瓶及三通阀。于术后2d采用20000～50000U尿激酶＋3～4ml生理盐水溶解残余血肿，闭管3～4h后开放引流，2～3次／d。若残留血肿引出超过80%且无新鲜血液流出，复查CT无异常后撤引流管。

2.2 对照组行硬通道颅内血肿清除术：CT定位血肿最大层面血肿中心为靶点，WTF－1型立体定向仪确认穿刺点，常规消毒铺布、局部麻醉，YL－I型微创穿刺针穿刺血肿，以5ml注射器抽吸血肿，持续引流，定时给予血肿液化剂。夹闭侧管4h后开放侧管引流，复查CT，若残留血肿量低于10ml撤引流管。

3 观察指标

3.1 手术情况：记录两组患者的手术情况，包括术中出血量、手术时间、血肿引流时间及住院时间。

3.2 NIHSS评分：于治疗前、治疗后7d、治疗后14d采用NIHSS评估两组患者神经改善情况，总分0～45分，得分越低，患者神经功能恢复情况越好。

3.3 血肿清除率及并发症情况：于治疗前、治疗后30d对患者进行CT复查，血肿清除率＝（术前－术后）血肿量／术前血肿量×100%。记录两组患者并发症发生情况，包括感染、再出血、硬膜外血肿。

3.4 血清神经元特异性烯醇化酶（Neuron－specific enolase，NSE）、S100B、炎症因子水平：于治疗前、治疗后7d采集患者空腹静脉血，不抗凝，离心分离上清（Eppendorf 5430R，3000r／min，5min），ELISA 法检测患者血清NSE、S100B及白细胞介素－6（Interleukin－6，IL－6）水平。

3.5 预后评估：于治疗前、治疗后6个月采用日常活动能力（ADL）评分分级法评估患者预后。①I级，临床症状或体征恢复正常，生活可自理；②II级，部分神经功能障碍，生活可基本自理；③III级，拄拐可行走，部分生活需他人帮助；④IV级，卧床，意识清醒，生活需他人帮助；⑤V级，植物生存状态。I～III级为预后良好；IV～V级为预后较差。

4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件分析。计量资料均以均数±标准差（±s）表示，对计量资料先采取正态性检验，若各组均满足正态性且两组间方差齐，则采用两样本独立t检验来比较组间差异性，采用配对t检验比较组内两时间点差异；计数资料均以率（%）表示，分类资料分析比较采用χ2检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

结 果

1 手术情况 两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组的手术时间、血肿引流时间、住院时间均显著短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况对比

2 NIHSS评分 与治疗前相比，两组患者治疗后7d、治疗后14d的NIHSS评分均显著降低（P＜0.05），且观察组的NIHSS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前、后NIHSS评分情况

3 血肿清除率及并发症情况 治疗后，观察组患者的血肿清除率为（82.47±6.81）%，显著高于对照组的（65.47±6.77）%（P＜0.05）；观察组的并发症发生率为6.90%，显著低于对照组的26.92%（P＜0.05），见表3。

4 血清NSE、S100B、炎症因子水平 治疗后，两组患者的血清 NSE、S100B、IL－6水平均显著降低（P＜0.05），且观察组患者的血清 NSE、S100B、IL－6水平均显著低于对照组的（P＜0.05），见表4。

4 预后情况 观察组的预后良好率为89.66%，显著高于对照组的61.54%（P＜0.05），见表5。

表3 两组患者治疗后血肿清除率及并发症情况

表4 两组患者治疗前、治疗后7d血清 NSE、S100B、IL－6水平（±s）

表4 两组患者治疗前、治疗后7d血清 NSE、S100B、IL－6水平（±s）

注：与治疗前相比，＊P＜0.05

IL－6（ng／L）组 别 n NSE（μg／L）S100B（μg／L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 29 50.25±12.47 23.27±0.39＊ 1.58±0.51 0.85±0.35＊ 46.36±3.73 15.78±4.61＊对照组 26 51.12±12.69 26.37±0.22＊ 1.57±0.48 1.14±0.42＊ 45.90±3.09 25.93±6.93＊t值 — 0.256 35.732 0.075 2.792 0.495 6.456 P 值 — 0.799 ＜0.001 0.941 0.007 0.623 ＜0.001

表5 两组患者治疗后预后情况对比［例（%）］

讨 论

HICH是临床常见的急性脑血管疾病之一，发病后，患者的正常脑组织被血肿压迫，严重影响脑组织周围的血液循环，诱发脑疝、脑水肿，导致该病病死率较高，且患者幸存后多数伴有神经功能障碍，严重影响患者日后生活质量［9－10］。因此，及时、彻底地清除颅内血肿对于改善HICH患者病情及预后至关重要。

随着医疗设备的快速发展，微创技术在医学中的应用日益增加，也使得微创血肿清除术备受学者关注［11］。宋嘉懿等［12］研究显示，立体定向软通道微创穿刺引流术较传统开颅手术拥有众多优势，如手术创伤小、手术时间短、操作简单等。微创血肿清除术包括硬通道及软通道两种，前者对于血肿抽吸能力较强，但不适合小脑出血及脑室内出血患者，应用局限［13－14］。立体定向－改良软通道微创介入颅内血肿清除术是基于立体定向软通道微创术创新而成的一项新技术，其可调节引流方向，具有机体创伤小、清除出血彻底等优势。本研究结果显示，两组的术中出血量经无显著差异，但观察组的手术时间、血肿引流时间、住院时间均显著短于对照组；此外，行立体定向－改良软通道微创介入颅内血肿清除术的患者血肿清除率更高，且NIHSS评分及并发症发生率更低。张磊等［15］研究显示，软通道微创治疗技术较硬通道微创治疗能加速血肿清除，且并发症发生率低，与本研究结论一致，提示该方式对于清除HICH患者的血肿效果更好，并发症少，有助于患者神经功能的恢复。

IL－6是一种细胞因子，参与机体的炎症反应，当脑组织损伤时，小胶质细胞等会诱发产生IL－6，使得患者血液中IL－6含量明显增大［16］。NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，S100B是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于脑组织的神经胶质细胞，两者均在脑组织细胞的活性最高［17－18］。当脑组织损伤时，NSE及S100B会被释放入血，导致血液中二者水平急速上升，皆可作为反映患者神经功能损伤程度的指标，并可用于评价脑出血的治疗效果，与预后关系密切［19］。本研究结果显示，治疗后观察组患者的血清NSE、S100B、IL－6水平均显著低于对照组，且观察组患者的预后情况显著好于对照组。高剑峰［20］等的研究表明，对HICH患者行软通道微创治疗方法因其手术时间短，能有效改善患者临床应激状态，从而达到降低患者的临床感染率、炎性指标等效果，与本研究结论一致，提示立体定向－改良软通道微创介入颅内血肿清除术可有效减轻HICH患者局部炎症反应，从而促进神经功能损伤的恢复，改善预后。

综上所述，对HICH患者采取立体定向－改良软通道微创介入颅内血肿清除术可以有效提高血肿清除率，降低并发症发生率及机体局部炎症水平，改善神经功能损伤及预后。