包庆泉，张小兵，黄超，俞学斌

（绍兴市人民医院 神经外科，浙江 绍兴 312000）

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm, IA）是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是一种较常见的疾病。有报道表明，人群中IA患病率为2%～3%[1]。破裂IA可引起蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH），其致死率和致残率较高，严重影响患者生命健康。目前，治疗IA破裂的方法以开颅动脉瘤夹闭和血管内介入栓塞动脉瘤为主。近年来，随着介入治疗技术的不断发展和进步，血管内介入治疗IA具有疗效肯定、微创等特点，在临床得到大规模应用[2]。然而对行介入治疗的破裂IA患者预后的影响因素仍不明确。本文探讨影响患者预后的相关因素，以期为今后的临床工作提供理论依据，从而降低破裂IA患者的致死率和致 残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2018年6月绍兴市人民医院神经外科行介入治疗的113例破裂IA患者的临床资料。其中，男性42例，女性71例；年龄20～83岁；入院时Hunt-Hess分级＜Ⅳ级101例，Ⅳ～Ⅴ级12例；入院时CT Fisher分级＜3级29例，3～4级84例；动脉瘤位于前循环100例，位于后循环13例；动脉瘤最大径2.0～21.0 mm；发病至手术时间（手术时机）≤3 d 89例，＞3 d 24例。采用改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRs）评价预后，根据随访结果分为预后良好组83例（mRs评分0～ 1分）和预后不良组30例（mRs评分2～6分）。纳入标准：①经头颅CT平扫及数字减影全脑血管造影证实并行介入治疗的破裂IA患者；②患者及其家属知情同意。排除标准：①术前破裂IA致SAH≥2次；②动脉瘤复发；③合并其他脑血管疾病；④外伤及其他脑血管疾病等导致的SAH；⑤介入治疗同时合并开颅夹闭；⑥合并其他系统严重疾病可能影响预后。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

研究对象手术均在全身麻醉、气管插管下进行。对于多发动脉瘤患者，根据其出血部位、动脉瘤的形态及有无假性动脉瘤形成等因素经验性明确责任动脉瘤。个别无法明确责任动脉瘤，对可疑责任动脉瘤均予以处理。使用单纯弹簧圈栓塞技术治疗93例，支架辅助下弹簧圈栓塞技术治疗20例。治疗单发动脉瘤108例，治疗多发动脉瘤5例。

1.3 随访

所有患者采用门诊或电话随访。随访时间≥ 6个月。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数或四分位间距M（P25，P75）表示，比较用t检验或Z检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析用多因素逐步Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

所有获得治疗及随访的患者中，9例（7.96%）出现脑积水。

2.2 影响破裂IA患者预后的单因素分析

年龄、Hunt-Hess分级、CT Fisher分级、手术时机、脑积水与患者的预后相关（P＜0.05）；而性别、动脉瘤部位、动脉瘤数量、动脉瘤大小及手术方式与患者预后无关（P＞0.05）。见表1。

表1 影响破裂IA患者预后的单因素分析

续表1

2.3 影响破裂IA患者预后的多因素Logistic回归分析

采用向前逐步法进行多因素Logistic回归分析，引入水准为0.05，剔除水准为0.10。结果显示年龄、Hunt-Hess分级、手术时机及并发脑积水为患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。见 表2。

表2 影响破裂IA患者预后的多因素Logistic回归分析参数

3 讨论

破裂IA致SAH是卒中的第3位病因，其致死率、致残率均较高。血管内介入治疗微创技术栓塞IA，可防止其再次破裂出血，从而降低破裂IA的致死率和致残率。虽然近年来IA血管内介入治疗有很大发展，但是目前对行介入治疗的破裂IA患者预后的影响因素仍不明确，因此对破裂IA患者预后的影响因素进行分析具有重要意义。

目前多项研究结果表明，性别与破裂IA患者预后无关[3-4]。本研究结果也表明，男、女性患者预后良好的比例大致相当，约为37.00%，两者比较无差异。高龄被认为是影响破裂IA患者预后的危险因素，DUAN等[5]研究发现，相对于低龄患者，高龄破裂IA患者预后更差。有研究表明，年龄对预后产生影响的可能原因是由于高龄患者衰老的大脑对损伤和较严重的合并症的耐受能力下降[6]。本研究也同样认为，年龄为影响行介入治疗的破裂IA患者预后的危险因素。入院时Hunt-Hess分级是目前公认的影响破裂IA患者预后的重要因素，分级越高则预后越差。究其原因考虑为Hunt-Hess分级越高提示病情越重，出现脑血管痉挛、动脉瘤破裂再出血及脑梗死或脑疝的危险性越大，从而导致患者预后不良[7]。本研究提示，Hunt-Hess分级为影响行介入治疗的破裂IA患者预后的危险因素，Hunt-Hess分级高的破裂IA患者预后差，该研究结果与文献报道一致[7-8]。现阶段已有多项研究结果表明，Fisher分级越高的破裂IA患者预后越差[4,9]。本研究提示，Fisher分级与破裂IA患者预后有关，但并非影响预后的独立危险因素。得出该结果的原因可能为Fisher分级3级以下的患者（26%）相对于Fisher分级3～4级患者偏少，样本量不足有关。因此，需要今后扩大样本量进行更深入的 研究。

动脉瘤部位、大小与破裂IA患者预后关系目前各类研究结果尚有争议。ZHAO等[9]及QIAN等[10]的研究结果表明，动脉瘤部位与破裂IA患者预后无关。然而DUAN等[5]认为，动脉瘤靠近Wills环的破裂IA患者预后好于动脉瘤远离Wills环的患者。他们认为动脉瘤越远离Wills环，其载瘤动脉直径越小，介入治疗路径也相应延长，从而导致并发症发生率增高而影响预后。ZHANG等[4]则认为，相对于前循环动脉瘤，后循环动脉瘤形态更复杂，介入治疗难度更大，具有更高的致死及致残风险。现有多项研究结果表明，动脉瘤大小与破裂IA患者预后无关[5,8-9]。然而也有部分学者认为，脉瘤体较大的破裂IA患者预后更差[11]。本研究提示，动脉瘤部位、大小与破裂IA患者预后无关。由于本研究样本量偏少，动脉瘤部位、大小与破裂IA患者预后究竟有无相关性需要增加样本量来进一步研究明确。多项研究表明，多发动脉瘤并非破裂IA患者预后不良的危险因素[5,9]。本研究结果也表明，行血管内介入治疗单发动脉瘤的破裂IA患者预后与多发动脉瘤的破裂IA患者比较无差异。笔者认为，对责任动脉瘤的判断及非责任动脉瘤的处理极为重要：首先，根据出血部位、动脉瘤的形态以及有无假性动脉瘤形成等因素经验性明确责任动脉瘤。个别无法明确责任动脉瘤，对可疑责任动脉瘤均予以处理。术中处理责任动脉瘤后有效地减少再破裂出血风险；其次，对非责任动脉瘤，将手术难度小、可与责任动脉瘤同时栓塞治疗的均予以栓塞，而对破裂风险小、手术难度大及难以同期手术的患者，则暂予以定期随访观察。

关于对破裂IA患者血管内治疗手术时机选择问题，目前不少学者认为，应该尽早手术。QIAN等[10]认为，早期治疗组（发病72 h内）预后好于延期治疗组（发病72 h后）。ZHANG等[4]的研究结果与QIAN等的类似，ZHANG等认为尽早的手术治疗可以最大限度地减少动脉瘤的再破裂出血风险，故建议早期手术。RAWAL等[12]通过对近20多年来多位学者的研究结果进行Meta分析后认为，超早期治疗组（发病24 h内）预后好于非超早期治疗组（发病24 h后），但超早期治疗组（发病24 h内）预后与除超早期治疗组外的早期治疗组（发病24 h～72 h）比较无差异。本研究结果表明，早期治疗组（发病72 h内）预后好于延期治疗组（发病72 h后），与QIAN等[10]的报道一致。随着神经介入技术的不断发展，支架已逐渐被广泛用于动脉瘤的介入治疗，其为宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤等介入治疗难度较大的动脉瘤提供新的治疗思路，并且疗效满意。多项研究结果表明，支架辅助下弹簧圈栓塞治疗与单纯弹簧圈栓塞治疗的破裂IA患者预后比较无差异[3,13]。笔者的研究也得出类似结论。但是即便如此，支架辅助弹簧圈栓塞治疗其带来的相关并发症仍需引起重视[13]。脑积水是破裂IA后较常见的并发症，其可导致患者认知功能下降及神经功能损害，加速原有病情恶化，影响患者预后。文献表明，并发脑积水可影响破裂IA患者预后[14-15]。本研究结果也表明，并发脑积水为影响破裂IA患者预后的独立危险因素。对脑积水的防治，目前可以通过释放血性脑脊液来降低其发生率[14]。

综上所述，年龄、Hunt-Hess分级、手术时机及并发脑积水为影响行介入治疗的破裂IA患者预后的独立危险因素。在临床工作中应对破裂IA患者采取个体化治疗，入院时及时评估Hunt-Hess分级，选择合适的手术时机，必要时行脑脊液外引流及分流手术防治脑积水，以期能改善破裂IA患者的预后，降低致死率及致残率。本研究为单中心回顾性研究，纳入的样本量也不多，今后需要进行前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究来进一步明确影响行介入治疗的破裂IA患者预后的相关因素。