刘爽 于美清 郭长军

过去的研究已证实成年患者咽气道间隙(pharyngeal airway space , PAS)狭窄与下颌后缩，垂直生长模式和骨性II类密切相关[1-6]。最近，Kehrer等[7]报道在下颌偏斜的III类患者中发现了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，表明PAS的狭窄可能与下颌不对称有关。

舌骨是唯一不与任何其他骨形成关节的骨[7-12]。它悬挂于茎突，通过韧带和肌肉连接在咽部和下颌骨上[8-9，12-13]。之前的研究表明舌骨位置会根据下颌位置的改变而变化，进而改变咽气道状况[14]。因此在临床上，可应用下颌前移装置(MAD)改善OSAHS患者的上呼吸道状况[15]。然而，这种调节机制无法解释下颌不对称患者的PAS降低。因此，了解下颌不对称患者的PAS和舌骨位置之间的相关性是必不可少的。

之前的研究使用头颅侧位片(LC)来研究上呼吸道和舌骨位置之间的相关性[16]。但LC具有许多局限性，例如在评估上呼吸道的形态时无法测量轴向宽度，横截面积及体积。此外，LC只能显示舌骨在矢状平面中的位置，缺少水平位置。与LC相比，锥形束计算机断层扫描(CBCT)可更准确和可靠地评估咽气道形态和舌骨位置[17-18]。因此，本研究的目的是使用CBCT评估骨性III类下颌偏斜成年患者的咽气道间隙(PAS)及其与舌骨位置的相关性。

1 材料与方法

1.1 样本来源

所有患者均来自河北医科大学口腔医院放射科，表现为III类骨面型，反咬合，下颌无法后退至对刃。研究方案经河北医科大学医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①成年患者(18岁及以上); ②骨性III类错(ANB≤0°, Wits ≤-1 mm); ③既往无正畸或正颌治疗史; ④无腺样体切除术或扁桃体切除术史; ⑤无下颌骨或咽部手术史; ⑥清晰的3D图像。

排除标准：①与OSAHS相关的症状; ②颅面综合征; ③口呼吸。

1.3 分组

采用Haraguchi等[19]和刘洋等[20]推荐的方法和标准，用于下颌偏斜的测量和分类。根据颏下点偏离正中矢状面的程度(MD)，将83 个随机获得的受试者基于MD值分成2 组：对称组：包括44 名受试者(19 名女性， 25 名男性， 25.4±3.4 岁)，偏离小于或等于2 mm(MD≤2mm)。不对称组：包括39 名受试者(21 名女性， 18 名男性， 24.1±2.7 岁)，偏离大于或等于4 mm(MD≥4 mm)。

1.4 CBCT扫描

使用牙科CBCT(KaVo 3D eXam，KaVo公司，美国)拍摄CBCT。均在18.54 mA，120 kV，8.9 s曝光时间，23 cm×17 cm视野大小和0.3 mm体素尺寸下拍摄。患者取坐位，两眼平视前方，颈正中位，深吸气并在整个过程中鼻腔均匀呼出，保持牙尖交错。

1.5 3D头颅模型建立与调姿

将CBCT数据以DICOM格式输出到Invivo Dental 5.1.3(Anatomage，Inc，美国)建立3D头颅虚拟模型。3D模型的位置和方向取决于扫描CBCT时患者的头部位置。在“Section”模块中，使用轴向，冠状和矢状视图，3D虚拟模型被重新调姿：从一侧观察，双侧结构，如眼眶，外耳道和其他双边结构尽可能重叠；眼耳平面与地面平行。

1.6 舌骨位置和咽气道的测量

创建以鼻根点为原点的三维坐标系，以确定舌骨的位置[21]。在3D模型中获得了舌骨的最前中点(HB)的坐标。所有坐标值都转换为绝对值并保存。使用Invivo Dental软件生成3D咽部气道模型，咽部气道的界限如图1, 上界为后鼻棘(PNS)水平，下界为会厌基部的最凹点。C1-LL，C1-AP，C2-LL，C2-AP，C3-LL，C3-AP，会厌-LL和会厌-AP分别代表在第一、二、三颈椎和会厌基部水平测得的咽气道前后径和左右径(图2)。在3D模型中测量PAS的体积(图1)。

A: C1-LL和C1-AP; B: C2-LL和C2-AP; C: C3-LL和C3-AP; D: 会厌-LL和会厌-AP

1.7 统计学方法

使用SPSS 21.0分析所有数据。使用单样本Komolgorov-Smirnov检验数据正态性。进行独立样本t检验以比较对称组和不对称组，显著性水平设为0.05，并使用Pearson相关性检验来分析PAS体积与其他变量之间的相关性。

2 结 果

表1显示2 组X-HB，C2-AP，C3-LL，C3-AP，会厌-AP和PAS体积存在统计学差异(P<0.05)。对称组中的X-HB和C3-LL显著小于不对称组(P<0.01)。相比对称组，不对称组的C2-AP，C3-AP，会厌-AP和PAS体积显著减小(P<0.05)。

表1 年龄，颅面参数，舌骨位置和咽部参数的对称组和不对称组的描述性统计和独立样本T检验

表2显示除了不对称组中的Z-HB和会厌-AP外，其他变量与PAS体积之间存在显著的相关性(P<0.05)。咽气道空间(PAS)体积与舌骨位置(X-HB和Y-HB)呈负相关(r<-0.3，P<0.01)，与咽气道的尺寸呈正相关(r>0.2，P<0.05)。

表2 PAS体积与其他变量之间的相关性分析

3 讨 论

最近有研究[7]表明，在下颌不对称的III类患者中观察到较窄的咽气道，但这一发现没有得到适当的解释。因此，本研究使用CBCT研究了不对称患者的咽气道空间和舌骨位置，并进一步研究咽气道与舌骨位置之间的关系，以揭示舌骨位置在骨性Ⅲ类下颌偏斜患者发生气道狭窄中所起的作用。

本研究发现，不对称组中的X-HB显著大于对称组，但Y-HB和Z-HB没有统计学差异。这表明下颌偏斜患者的舌骨相比对称患者的更加偏离正中矢状面，但在前后位置和垂直位置无明显差异。此外，发现骨性III类下颌偏斜的患者的咽气道前后径显著减小，侧向径增加，体积减小，表明不对称组相比对称组咽气道横截面更趋向狭窄和椭圆形。Pearson相关性检验结果显示PAS体积与舌骨位置呈负相关，提示较窄的咽气道可能与不对称患者的舌骨偏离正中矢状面有关。这也解释了为什么骨性III类下颌偏斜患者的咽气道明显窄于对称患者。此外，咽气道尺寸与PAS体积之间的显著正相关，表明较窄的咽气道也与咽气道尺寸减小有关，尤其是前后径。

综上所述，成人骨性Ⅲ类下颌不对称患者的咽气道明显窄于对称患者，这与不对称患者的舌骨偏离正中矢状面有关。