张 成 周 洁 冉 颖 李 旭 董 瑛 漏 琼

鲜红斑痣(port wine stains，PWS)又称毛细血管扩张痣，多在出生时或出生不久后出现，好发于面颈部和头皮。目前临床上用于治疗PWS的方法包括595 nm 脉冲染料激光(pulsed-dye laser, PDL)、长脉冲1 064 nm Nd:YAG激光、光动力等。因长脉冲1 064 nm Nd:YAG 激光穿透深易留瘢痕，光动力需使用光敏剂，故临床不作为儿童面部PWS的首选疗法。因PDL选择性作用于血红蛋白，使血管凝固闭塞，临床上多用于治疗血管瘤和血管畸形。已有文献[1-2]显示，595 nm PDL治疗PWS患者，有效率为70%左右。但报道该疗法在儿童面部PWS中的应用效果文献较少。故本文对采用595 nm PDL治疗的128例面部PWS患儿临床资料进行回顾分析,观察该疗法的治疗效果及其对不同性别、年龄及皮损面积患儿的疗效，同时分析治疗次数与疗效的关系，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月在安徽省儿童医院皮肤科门诊行595 nm PDL治疗的128例面部PWS患儿，其中男59例，女69例；年龄1个月～13岁，中位年龄1.25(0.50，4.00)岁。根据患儿皮损颜色以及增厚状态分型[3]，均为粉红型PWS。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合PWS诊断标准[4]；②中国汉族人群，Fitzpatrick皮肤分型[5]III～IV型；③年龄<14岁。排除标准：①患处并发其他明显的皮肤疾病；②患处接受过同位素治疗、光动力治疗或其他可能影响疗效评价的治疗；③30天内使用过如维A酸类、灰黄霉素等光敏性药物；④患儿为过敏体质或瘢痕体质；⑤合并其他严重脏器功能不全者；⑥出生时即有眉间、上眼睑、鼻孔周围淡红色斑者。

1.3 方法 治疗周期为6周一次，通过门诊复诊，观察患儿皮损面积及颜色变化，计算治疗有效率。同时将患儿按性别、年龄、皮损面积及治疗次数分组，比较该疗法在这些组间的差异。

1.3.1 治疗方法 使用美国Candela公司生产的Vbeam Perfecta激光仪，波长595 nm，频率1.5 Hz。使用同一数码相机(EOS750D，Canon，Japan)基本相同的角度、照明条件及参数拍照存档，用于每次复诊时评估疗效。由同一医生进行治疗。动态冷却系统设置：喷射时间/喷射延迟30 ms/20 ms。激光治疗参数：光斑直径7 mm，脉宽1.5 ms，能量密度7～10 J/cm2。治疗终点为照射后患处立即变为紫色。

1.3.2 术后处理 治疗后给予冰袋冷敷10 min，以减轻患儿不适感及相关并发症的发生。部分患儿治疗后皮损处出现轻度红肿、紫癜，一般无需处理。治疗后患处避免接触水，并外用抗菌药物1周，以防局部感染。避免摩擦以及抓挠患处，同时注意防晒。

1.3.3 疗效判定标准[6]及不良反应 痊愈：皮损消退面积>90%，呈正常皮肤；显效：皮损消退面积为61%～90%，存在少许残留；有效：皮损消退面积为30%～60%，皮损颜色明显变淡；无效：皮损面积消退<30%，皮损基本无变化或加重。有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。通过观察和问诊，记录患儿在治疗过程中是否有即刻紫癜、水疱形成，有无治疗后色素沉着、色素减退、瘢痕等不良反应。

1.3.4 分组方法 按照年龄分组[7]：<1岁者50例，1～6岁者69例，>6岁者9例；按照皮损面积分组[2]：皮损面积<10 cm2者83例，皮损面积10～20 cm2者13例，皮损面积21～50 cm2者25例，皮损面积>50 cm2者7例；按照治疗次数分组[3]：1～3次者80例，4～6次者28例，≥7次者20例。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，计数资料以频数和率表示，单向有序R×C列联表资料分别采用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Bonferroni法，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 128例患儿治疗有效率为84.38%，其中痊愈39例(30.47%)，显效32例(25.00%)，有效37例(28.91%)，无效20例(15.62%)。

2.2 不同性别患儿疗效比较 不同性别PWS患儿临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 不同年龄患儿疗效比较 不同年龄患儿临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同年龄患儿疗效比较[例(%)]

2.4 不同皮损面积患儿疗效比较 不同皮损面积患儿临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步行两两比较结果显示，皮损面积<10 cm2组患儿的疗效优于皮损面积21～50 cm2组，差异有统计学意义(Z=2.952，P=0.019)，其他皮损面积组别的疗效两两比较，差异均无统计学意义(Z=-0.368、2.112、2.290、2.007、0.369，P=1.000、0.208、0.132、0.268、1.000)。见表3。

表3 不同皮损面积患儿疗效比较[例(%)]

2.5 不同治疗次数患儿疗效比较 不同治疗次数患儿临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步行两两比较结果显示，治疗1～3次、4～6次组的疗效低于≥7次组，差异均有统计学意义(Z=-2.661、-3.109，P=0.023、0.006)，治疗次数1～3次组与4～6次组之间疗效差异无统计学意义(Z=1.116，P=0.794)。见表4。

表4 不同治疗次数患儿疗效比较[例(%)]

2.6 不良反应 128例患儿，有10例发生不良反应，不良反应发生率为7.81%，其中5例(3.91%)出现红肿和紫癜，未进行处理，随后2周内全部自行消退；色素沉着3例(2.34%)和色素减退2例(1.56%)，未进行处理，但提醒患儿家长加强对患处的防晒，随访半年内均基本消失。

3 讨论

PWS发病率为0.3%～0.5%[3]。目前，国内外采用各种波长的激光治疗PWS，包括KTP激光、PDL、Nd:YAG激光、光动力等。而595 nm PDL基于光热作用原理，皮损部位的血红蛋白选择性地吸收激光热能，使红细胞凝固和聚集，同时热能传导至血管壁，导致内皮细胞坏死，从而封闭凝固病灶区的血管管腔[8]，且其独特的动态冷却系统可明显降低病变周围组织的热损害，减轻治疗中的疼痛和不良反应，被广泛接受[9-10]。故本文选择595 nm PDL治疗PWS，分析其临床疗效和可能影响因素，评价其在儿童面部美容中的应用价值。

本组资料显示，595 nm PDL治疗有效率为84.38%，治愈率为30.47%。表明595 nm PDL治疗儿童面部PWS有效，国内相关文献[11]报道，595 nm PDL治疗儿童粉红型PWS，有效率为100%，治愈率为32.69%，略高于本研究结果，分析可能原因是本研究所选病例皮损均位于面部，血管较丰富密集，单位血管可吸收激光照射能量较弱。本组不良反应率为7.81%，表明595 nm PDL用于治疗儿童面部PWS安全性高，此结果与王金等[12]的报道结果一致。本研究中不良反应主要是红肿和紫癜，且皆发生在0～3岁的婴幼儿，这可能是婴幼儿皮肤娇嫩，相同的能量密度下发生红肿和紫癜的概率增加。建议治疗前可选择小面积的皮损从最低能量密度开始进行试验，再对全部皮损进行治疗。

本组资料还显示，不同性别、年龄患儿的疗效比较，差异无统计学意义，表明该疗法与性别、年龄无关，此结果与Sadeghinia等[13]报道结果一致。对于儿童PWS来说，并不是越早治疗效果越好。另外本组结果显示，皮损面积<10 cm2组的疗效优于21～50 cm2组(P<0.05)，表明患儿皮损面积小，治疗效果好。此与孙丽华等[3]的结果较为一致，分析原因可能是皮损面积越大，血管及交通支越多，单位面积需要更多的激光热量来封闭血管，而同等激光参数下，血红蛋白产生的热量一定，故皮损面积小，疗效好。同时本组资料还显示，不同治疗次数的疗效比较差异有统计学意义，且治疗次数≥7次组的疗效优于1～3次组和4～6次组(P<0.05)，表明该疗法的治疗效果与治疗次数有关，与国内文献[6]报道一致，本研究中治疗7次及以上的疗效达95%，但李敏等[6]报道7次及以上的有效率仅为64.35%，可能是因为与成人相比儿童血管管壁薄，直径小，且位置比较表浅，从而血管可吸收更多的激光使血红蛋白更易于凝固。

综上所述，595 nm 脉冲染料激光治疗儿童面部鲜红斑痣，安全有效，且治疗效果与患儿性别、年龄无关。皮损面积、治疗次数可能影响其疗效。值得指出的是，本研究中PDL治疗PWS终点的判定为照射后患处立即变为紫色，如果PWS患儿接受PDL照射之前和之后立即行皮肤镜检查血管闭塞状态来预测激光最小的有效通量，是否能更大程度地提高疗效和减少对皮肤的不良影响值得进一步研究。