姜仁伟，李芹飞

（中山大学附属第五医院放射治疗和微创手术区 广东 珠海 519000）

周围型肺癌是肺癌的常见类型之一，多为非小细胞肺癌，多发生于腺上皮和鳞状上皮细胞。周围型肺癌的诊断难度较大，常常与支气管良性结节、机化性肺炎以及炎性假瘤等呼吸系统良性病变的诊断难以区分，具有影像学形状不规则、早期症状不明显等特点，漏诊或误诊率较高。大多数周围型肺癌患者在晚期才确诊，失去了手术的时机，因此放射治疗是这类患者的主要治疗手段[1]。若无远处转移，根治性放疗可帮助周围型肺癌晚期患者显著改善3 年和5 年生存率。近年来的资料表明，图像引导技术是化疗辅助技术的临床研究热点之一，已经在乳腺癌、前列腺癌等疾病的放疗中获取确切效果[2]，能够辅助减小摆位误差，提高治疗精度，降低的照射量，减少正常组织的损伤，延长患者的生存期。在周围型肺癌中图像引导技术的已有研究较少，本组资料通过图像引导技术帮助制定周围型肺癌患者的放疗计划，旨在为相关临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究统计了我院2019 年1 月到8 月收治的周围型肺癌放疗患者的临床资料，共计17 例，包括男性9 例，女性8 例，年龄为50 ～84 岁，中位年龄为62 岁。所有患者的入选均依据相关诊断标准，病理检查结果均为鳞状细胞癌或腺状细胞癌，TNM分期为其中Ⅰ期2例，II 期9例，Ⅲ a 期4 例，Ⅲ b 期2 例。所有患者均在明确研究内容的情况下同意参与研究。对于研究的具体内容知情且同意。排除合并对研究结果有存在潜在干扰性的疾病（如伴有严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不全或其他内科重症疾病）的患者，或已接受其他治疗，可能影响观察结果的患者。

1.2 方法

所有患者的放射治疗均使用瓦里安医用加速器，治疗方案在两周内完成，隔日进行，每次6 ～8Gy，共7 次，总剂量为42 ～56Gy。利用CT 平扫+增强及磁共振等影像学方法获取患者放疗前的肿瘤图像，输入瓦里安eclipse系统，由同一位经验丰富的放疗医师依据影像资料，结合患者具体情况，根据国际靶区勾画报告标准，勾画患者的大体肿瘤体积，结合病理、具体部位和肿瘤尺寸外扩获取放射治疗靶体积[3]。要去各个方向均外扩5 毫米，得到对应的计划靶区。物理医师以此计划靶区为基准，制定放疗方案并输入瓦里安加速器，为患者提供相应治疗。

1.3 评价指标

选择CBCT 扫描得到患者放疗前的定位图像，同放疗计划行骨性匹配，每位患者在设定后固定匹配范围，此方案得到的X、Y、Z 三轴定位参数在校正后的摆位误差，即为在线校准参数。依照前者的定位参数在线校正患者的摆位，后通过CBCT 扫描，利用系统自带软件匹配图像与扫描数据，此方案得到的定位参数设定为离线校准参数[4]。配准全程要求患者平静呼吸，尤其要避免咳嗽、深呼吸等动作。配准后重新勾画靶区和制定放疗方案，比较三个轴向的在线和离线校位误差。误差校正后再次对肿瘤位置行CBCT 扫描，获取摆位误差。

1.4 统计学处理

本研究中所涉及的两组患者的相关数据处理都选择SPSS24.0 进行。其中与均数、标准差相关的两独立样本计量数据表示形式为（±s），并利用t检验的方法验证其差异性；而与例数、比例的相关的两独立样本计数数据资料表示形式为[n（%）]，并利用χ2检验的方法验证其差异性，均设定α 为0.05。

2 结果

X、Y、Z三个方向的在线校位误差为：X（0.1±1.9）mm，Y（-0.2±1.4）mm，Z（-0.5±3.2）mm；离线校位误差为：X（-0.1±1.2）mm，Y（-0.2±0.7）mm，Z（-0.9±2.0）mm，经比较，Y和Z轴的在线校位精度均明显高于离线校位精度（P＜0.05）。

表1 两种校位方式的摆放误差对比

3 讨论

周围型肺癌患者约占肺癌患者总数的30%左右，早期表现无临床特异性，发现是一般已进展至晚期，范围是肺段以下支气管与细小支气管之间。周围型肺癌的病理分型以腺癌多见，同时存在部分鳞癌，均属于非小细胞癌，化疗的治疗效果较差[5]。因此周围型肺癌的治疗一般以手术和放射治疗位置，化疗一般用于术后辅助治疗，帮助降低复发率。放疗的应用广泛，但由于局部控制效果欠佳，常规放疗的效果一般，而大分割放疗的优势显著，能够通过个体化地制定放疗计划，提高适行度，缩短治疗时间，同时增强分次剂量。现在大分割放疗已经是肺癌患者放疗的首选方案[6]。大分割放疗的原理是针对患者病灶的立体定向放射，通过影像学手段分析肿瘤特征，制定放疗方案和具体照射剂量，一般进行分次放疗，在两周内完成，要求每次在较短时间行致死量辐射，消灭肿瘤细胞和组织。

与正常剂量的常规放疗相比，大分割放疗的治疗间隔时间较短，减小了放疗间隔期肿瘤组织的增殖量，缩减了治疗周期，但同时也对肿瘤照射野的定位提出了更高的标准，定为偏差会损伤正常组织或细胞，使之出现毒副反应。而通过CT 或MRI 等影像学技术的引导，周围型肺癌的放疗能够有效地提升定位精确度，仅让肿瘤靶区收到照射，减少正常组织损伤，减少副反应[7,8]。本研究采用了瓦里安公司的CBCT图像引导系统，能够在治疗中实时调整，减小三维方向上的平移摆位误差，并通过计算旋转摆位误差，反映局部组织、结构的位置关系。本文通过校准比较，证明了CBCT 系统校位中Y、Z轴向在线校位精度高于计划校准的离线校位精度。

综上所述，本研究采用对照研究的方法，结果表明Y和Z 轴的在线校位精度均明显高于离线校位精度，周末图影像引导技术能够显著减少周围型肺癌患者放疗中的摆位误差，减少靶区外扩边界距离，改进放疗精度，进而帮助患者改善预后，具有继续在临床深入开展研究的价值。