席云昊，卜寿山

0 引 言

上颌窦底提升术(osteotome sinus floor elevation, OSFE)是解决缺牙区牙槽嵴垂直骨量不足，增加种植牙适应证的重要方式[1-2]。上颌窦底冲顶提升法则是临床常用的OSFE术式，其提升范围、创伤相对较小，患者舒适度高，术中通常使用植骨材料间接提升上颌窦底，维持上颌窦黏膜与上颌窦底壁间的成骨空间，但提升高度所需的植骨材料体积需依赖术者经验及外科技巧，不仅术中黏膜穿孔风险不可控、愈合后的成骨效果也存在不确定性，且仅适用于提升高度有限、窦底平坦且无复杂解剖结构的病例[3-4]。CAS-KIT(crestal approach-sinus kit)工具提升法也是常用的OSFE术式之一，具钻入深度可控特点[5]。当前研究上颌窦底冲顶提升法、CAS-KIT工具提升法的临床报道并不鲜见[6-7]，但综合分析单一上颌窦底冲顶提升法、单一CAS-KIT工具提升法、上颌窦底冲顶提升法联合CAS-KIT工具提升法的临床报道相对少见。基于此，本研究采集病例拟参照上述分组方式进一步探究上颌窦底冲顶提升法与CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期种植患者的应用，旨在为此类患者的临床治疗提供更全面的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年12月至2018年12月在我院接受OSFE并同期种植的99例患者临床资料，依据上颌窦底提升术式分冲顶组(上颌窦底冲顶提升法，n=33)、CAS-KIT组(CAS-KIT工具提升法，n=35)、联合组(上颌窦底冲顶提升法联合CAS-KIT工具提升法，n=31)。所纳入患者上颌后牙区缺失时长>3个月，经锥形束CT(CBCT)明确上颌窦底距种植位点牙槽嵴顶高度1～10 mm，排除上颌窦病变、合并种植手术禁忌证患者。其中冲顶组男19例，女14例，年龄18～62岁，平均(44.87±10.69)岁；剩余牙槽嵴高度(4.95±0.57)mm；窦底黏膜增厚5例。CAS-KIT组男21例，女14例，年龄22～65岁，平均(45.25±12.69)岁；剩余牙槽嵴高度(4.89±0.60)mm；窦底黏膜增厚6例。联合组男18例，女13例，年龄21～69岁，平均(45.01±14.22)岁；剩余牙槽嵴高度(4.93±0.55)mm；窦底黏膜增厚4例。3组性别、年龄、剩余牙槽嵴高度、窦底黏膜增厚例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1 设备及材料Bio-Oss骨颗粒、Bio-Gide骨胶原膜、Bio-Collagen骨胶原均购自瑞士Geistlich；经牙槽突入路的上颌窦提升工具套装购自韩国奥齿泰公司；Summers骨凿产地为瑞士；种植体分别为OSSTEM种植体系统(韩国OSSTEM公司)、Dentium种植系统(韩国Dentium公司)、NobelGuide种植系统(瑞典NobelGuide公司)。

1.2.2手术方式冲顶组、CAS-KIT组均为阿替卡因浸润麻醉，嵴顶偏腭侧切口。冲顶组采用上颌窦底冲顶提升法，嵴顶偏腭侧切口后常规备洞、冲顶，鼓气法明确是否穿孔；CAS-KIT组采用CAS-KIT工具提升法，同样嵴顶偏腭侧切口，翻瓣，止停器控制下逐级备洞至上颌窦底，加压注水(0.3 mL/次，2次)剥离上颌窦黏膜，鼓气法明确是否存在穿孔。若存在穿孔表现，提升幅度不足2 mm，原始骨高度≥6 mm，则填塞明胶海绵植入种植体，若穿孔，原始骨高度不足5 mm则放弃种植；若无穿孔表现，上颌窦底提升幅度>3 mm则植入Bio-Oss骨颗粒或Bio-Collagen骨胶原，同期植入种植体；植入扭力≥25 N·cm患者采用非潜入式缝合，不足25则采用潜入式缝合，提升幅度<3 mm则依据个体需求选择是否植入Bio-Oss骨颗粒。

联合组：阿替卡因浸润麻醉，嵴顶偏腭侧切口，翻瓣，调整种植机转速至1250转/min，枪钻定点，控制钻入深入，确保不会钻透上颌窦黏膜，再将种植机转速调整至800转/min，CAS-drill逐级备洞，止动环逐步深入，上颌窦探测器探测钻入深度、洞底情况，若快接近上颌窦底但仍未突破上颌窦底骨壁，则应用Summers骨凿加骨锤，沿洞底方向轻击，直至敲击声音闷钝、有轻微落空感、手感骨凿有被敲击向窦底方向移动，则提示已突破上颌窦底骨质，CAS-drill定深止动环，增加1 mm再次钻孔，并重复上述步骤，直至突破上颌窦底骨质。上颌窦探测器沿洞底四周分离窦黏膜，若需提升高度>3 mm，则应用CAS-KIT水压装置提升窦底黏膜，参照冲顶组、CAS-KIT组植骨、置入种植体。3组患者术后均常规口服头孢拉定(重庆药友制药有限公司，H50020904，剂量0.5 g/次，3次/d)、地塞米松(马鞍山丰原制药有限公司，H20051748，剂量0.75 mg/次，2次/d)、呋麻滴鼻液(浙江莎普爱思制药有限公司，H33022005，2次/d)，术后4～6个月取模，并行上部修复。其中潜入式缝合患者于术后3～4个月时二次手术。

1.3观察指标①3组所使用种植系统、种植体数量；②3组愈合方式(缝合式、非缝合式)；③3组术前、术后骨高度及骨高度提升幅度(术后骨高度-术前骨高度)；④3组种植情况(修复前失败、修复后失败、总失败率)；⑤3组并发症发生情况，包括术中穿孔、术后上颌窦炎、耳石症等。

2 结 果

2.1 各组OSFE患者种植系统、种植体数比较3组OSFE手术均顺利完成，术中未见穿孔而中转侧壁开窗提升术患者，99例患者中61例植骨，38例不植骨，共计植入134枚种植体，其中40例植入53枚Osstem种植体，47例植入63枚Dentium种植体，12例植入18枚NobelGuide种植体，3组植骨数量、种植系统、种植体数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组OSFE患者种植系统、种植体数比较[n(枚)]

组别n种植系统OsstemDentiumNobelGuide合计冲顶组(植骨/不植骨)338(11)/5(7)7(10)/5(6)5(6)/3(4)20(27)/13(17)CAS-KIT组(植骨/不植骨)359(12)/5(7)12(16)/7(9)1(2)/1(2)22(30)/13(18)联合组(植骨/不植骨)318(10)/5(6)10(14)/6(8)1(2)/1(2)19(26)/12(16)

2.2各组愈合方式比较冲顶组、CAS-KIT组、联合组中潜入式缝合例数分别为22例(66.67%)、20例(57.14%)、22例(70.97%)，其余为非潜入式缝合，3组愈合方式比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3各组不同时间节点的骨高度及提升幅度比较3组术前骨高度比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后骨高度均显著提升，CAS-KIT组、联合组术后骨高度及提升幅度均显著高于冲顶组(P<0.05)，但CAS-KIT组、联合组术后骨高度及提升幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别n术前骨高度术后骨高度提升幅度冲顶组336.69±1.5910.82±2.474.13±1.87CAS-KIT组354.55±2.5912.10±3.247.55±2.61联合组314.39±1.9512.69±2.088.30±1.66F值0.5155.56648.562P值0.5990.005<0.001

2.4各组种植情况联合组未见种植失败现象，冲顶组、CAS-KIT组种植失败位点数分别占比4.54%、6.25%，3组种植失败情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，冲顶组中2例皆因创口开裂失败，CAS-KIT组中2例为局部感染引起的种植失败，另1例为不明原因的骨结合失败。见表3。

表3 各组OSFE患者种植情况[位点数(%)]

组别位点数修复前失败修复后失败小计冲顶组441(2.27)1(2.27)2(4.54)CAS-KIT组482(4.17)1(2.08)3(6.25)联合组42000P值0.7741.0000.372

2.5各组并发症比较联合组未见术中穿孔、术后上颌窦炎及耳石症发生，冲顶组术中穿孔、术后上颌窦炎及耳石症发生率与CAS-KIT组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组OSFE患者并发症比较[位点数(%)]

组别位点数术中穿孔术后上颌窦炎耳石症冲顶组444(9.09)1(2.27)1(2.27)CAS-KIT组483(6.25)1(2.08)1(2.08)联合组42000P值0.1751.0001.000

3 讨 论

本研究中，基于3组植骨数量、种植系统、种植体数、愈合方式比较差异无统计学意义条件下，3组术前术后骨高度较术前均显著提升，CAS-KIT组术后骨高度及提升幅度均显著高于冲顶组，这与王仁飞等[8]报道的结论相似，均提示较上颌窦底冲顶提升法，CAS-KIT工具提升法提升幅度更大，但其未对两种提升法联合应用情况进行报道。而本研究中，联合组术后骨高度及提升幅度亦显著高于冲顶组，且虽CAS-KIT组、联合组术后骨高度及提升幅度比较差异无统计学意义，但联合组提升幅度达(8.30±1.66)mm，仍略高于CAS-KIT组的(7.55±2.61)mm，提示联合提升或可取得更佳的提升高度，但基于本研究样本数量相对较小，扩大样本量是否可将差异显著化仍有待深入探究。

为进一步探究上颌窦底冲顶提升法、CAS-KIT工具提升法的临床应用价值，本研究对其种植情况、并发症发生情况进行统计，结果显示3组种植失败及并发症发生率比较差异无统计学意义，但联合组未见种植失败及并发症发生。陈安勇等[9]对18例行上颌窦底冲顶提升法联合CAS-KIT工具提升法的OSFE患者进行研究，所有患者均获得满意提升效果，且无种植失败、无并发症发生，这与本研究结论相符。同时，基于本研究中5个位点种植失败的原因，临床或因重视创口的无张力严密缝合，降低创口开裂风险，加强预防性抗炎治疗，避免局部感染。但本研究中，单一上颌窦底冲顶提升法与CAS-KIT工具提升法比较，后者仅在提升高度上有显著优势，在穿孔并发症发生率上未体现明显优势，这与上述王仁飞等[8]的报道结论存在差异，其报道CAS-KIT工具提升法具更低的术中穿孔率，但在种植失败、上颌窦底感染发生率上与本研究结论趋势相符。综合本研究在样本数量上的局限性，笔者认为上颌窦底冲顶提升法、CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期种植患者中的应用分析仍有待大量高质量大样本临床研究予以持续深入探究。

但结合本研究，基于联合组无一例种植失败及术中穿孔、术后上颌窦炎、耳石症等并发症发生这一结论，分析或与联合应用可结合上颌窦底冲顶提升法、CAS-KIT工具提升法的优点有关，当两者联合时不仅可有效利用CAS-KIT可精确控制钻入深度这一优势，结合Summers骨凿的使用可最大限度降低上颌窦底穿孔现象；且又能减轻敲击力量及次数，减轻或避免Summers骨凿多次敲击过敲击力量过大所致的耳石症风险[10-11]。但本研究99例中仍有7例发生术中上颌窦底穿孔，总结避免术中上颌窦底穿孔的临床经验，我们认为应注重以下几个方面：①术前应尽可能开展CBCT检查，切忌首钻钻透上颌窦黏膜，此时精准测量剩余牙槽嵴高度也尤为重要，因此建议使用CBCT检查，避免全景X-ray放大率产生的误差[11]；②对Ⅳ类骨，需注意施加压力，若鼓气实验发现有穿孔或裂孔，若穿孔不足3 mm，且患者无需植骨，可考虑Bio-Gide骨胶原膜覆盖后应用Bio-Collagen骨胶原塞，再植入种植体，否则便需改行上颌窦侧壁开窗窦底提升，并对裂孔进行修补[12-13]；③对骨质疏松或可用牙槽骨过度的患者，可上愈合帽，4个月后再上牙龈成型器，亦可应用骨凿凿小块骨嵌于种植体于洞壁间，均可改善此类患者种植体植入初期稳定性差的想象[14-15]。

综上所述，较上颌窦底冲顶提升法，CAS-KIT工具提升法或联合应用在提升骨高度上优势显著，且联合应用或具更低的种植失败及并发症风险，但基于本研究样本数量较少，不仅可能存在一定统计学核算误差，且若扩大样本量是否可将差异显著化仍有待探究；加之本研究未对患者进行长时期随访，缺乏对三种术式的远期效果探究。拟采集更大样本量后展开更长程的随访，通过多中心研究持续补充及完善上颌窦底冲顶提升法、CAS-KIT工具提升法在OSFE并同期种植患者中的临床应用。