徐延昭，张缜，郭强，张月峰，温士旺，张帆，田子强△

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，全球每年约70%的病例发生在中国［1］。目前，食管癌采用以手术为主的综合性治疗。随着医学技术的不断发展，新辅助化疗已广泛应用于临床。研究表明，新辅助化疗联合手术能显著提高食管癌患者的生存率［2］。但化疗后的恶心、呕吐等不良反应，加上食管癌患者本身存在营养不良风险，很可能导致患者产生营养不良，进而影响患者预后［3］。本研究通过对食管癌新辅助化疗患者术前给予肠内免疫营养，观察其对患者营养状态、免疫状况及临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2019年2月在我院行新辅助化疗的食管癌患者。纳入标准：术前行新辅助化疗2周期，方案为多西他赛+奈达铂。血液检查、心肺功能等无手术禁忌证。营养风险筛查2002 评分（NRS-2002）≤2 分。胃肠道消化功能吸收基本正常。临床分期Ⅱ～Ⅲ期。排除标准：严重的心肺功能不全等不能耐受手术者；先天性氨基酸代谢异常等代谢性疾病者；糖尿病患者；消化道梗阻者；术中发现肿瘤侵犯其他脏器无法根治切除或损伤脾脏、肝脏或胰腺者；术后发生吻合口瘘者；新辅助化疗期间发生化疗毒性反应≥3 级者；新辅助化疗后拒绝手术者。符合入组的患者共65 例，男42 例，女23 例。由随机软件NDST 将患者分为 EIN组（34 例）和对照组（31 例）。2 组患者性别、年龄、吸烟、酗酒、术中出血、肿瘤位置、临床分期等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2组患者一般资料比较

1.2 新辅助化疗方案 第1天应用多西他赛，60～75 mg/m2；第2 天应用奈达铂，80～100 mg/m2。每3 周1 个周期。所有入组患者术前均行新辅助化疗2周期，并于新辅助化疗结束后3～4周行食管癌根治术。

1.3 术前营养支持 EIN组于新辅助化疗第2疗程结束后第7 天开始在常规饮食基础上给予口服肠内免疫营养乳剂（瑞能，华瑞制药有限公司，含ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸等），三餐后2 h口服1瓶，每瓶200 mL，每日共3瓶，直至术前1 d，对照组自然进食。

1.4 食管癌根治术 2组患者进行同样的术前准备，手术当日留置胃管。所有患者均在全麻下行根治性食管癌切除手术，2 组术中均行十二指肠营养管或空肠营养管置入术。所有患者术前30 min预防性应用抗生素，术后应用自控式镇痛泵止痛24 h，避免应用阿片类止痛药物。

1.5 术后营养 术后2 组均采用华瑞公司生产的瑞能，2 组患者给予相同的总热量，按非蛋白质热量104.65 kJ/（kg·d）。术后1 d 2 组患者经营养管给予5%葡萄糖500 mL，术后第2天给予目标热量的1/3，第3天给予1/2，第4天全量补充肠内营养液。由静脉营养补充全量营养液不足的部分，应用营养泵匀速泵入肠内免疫营养制剂（温度控制在38～42 ℃）。

1.6 观察指标 所有患者于新辅助化疗第2 疗程结束后1周、术前1 d 测量体质量指数、肱三头肌皮皱厚度和上臂围。新辅助化疗第2疗程结束后1周、术前1 d、术后第1、7天同时测定营养及免疫指标：白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、转铁蛋白（TF）、IgA、IgG、CD4+T 细胞、CD4+/CD8+。临床结局：观察术后第1 天下床活动时间完成例数（下床活动3 次，每次≥15 min），术后肠内营养相关不良反应例数，术后首次肛门排气时间和肺炎发生例数及住院时间。

1.7 统计学方法 所有数据应用SPSS 23.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间单因素比较采用独立样本资料的t检验，双因素采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组人体测量指标比较 EIN 组新辅助化疗第2疗程结束后1周体质量指数、肱三头肌皮皱厚度和上臂围与对照组相比，差异无统计学意义（均P＞0.05）。术前1 d 体质量指数、肱三头肌皮皱厚度和上臂围均高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患者营养指标比较 见表3。处理方法、时间对白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标均有影响，且存在交互作用（均P＜0.05）。新辅助化疗后1周，2 组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标差异均无统计学意义（F分别为 0.251、0.088、0.000，P＞0.05）。术前1 d EIN 组营养指标较对照组明显上升，差异有统计学意义（F分别为11.322、16.368、69.030，P＜0.01）。术后1 d 各营养指标均明显下降，与术前1 d相比有统计学意义（均P＜0.05），术后1 d 2组间白蛋白、前白蛋白差异无统计学意义（F分别为0.111和2.146，P＞0.05），转铁蛋白差异有统计学意义（F=72.306，P＜0.05）。术后1 周2 组患者各指标均明显上升，与术后1 d比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。术后1周2组间白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白比较，差异有统计学意义（F分别为116.962、141.080、152.179，均P＜0.05）。

Tab.2 Comparison of anthropometric indexes between two groups表2 2组人体测量指标比较 （）

Tab.2 Comparison of anthropometric indexes between two groups表2 2组人体测量指标比较 （）

＊P ＜0.05，＊＊P＜0.01；表3、4同

组别EIN组对照组t n 34 31体质量指数（kg/m2）化疗结束19.87±0.56 19.87±0.57 0.026术前1 d 21.87±0.64 21.27±0.50 4.215＊肱三头肌皮皱厚度（cm）化疗结束12.04±0.27 12.04±0.24 0.007术前1 d 13.87±0.39 12.92±0.33 10.575＊上臂围（cm）化疗结束24.87±0.29 24.93±0.31 0.825术前1 d 27.46±0.38 26.52±0.25 11.687＊

Tab.3 Comparison of the nutritional status and immune function before and after surgery between two groups表3 2组患者术前、术后营养及免疫指标比较 （）

Tab.3 Comparison of the nutritional status and immune function before and after surgery between two groups表3 2组患者术前、术后营养及免疫指标比较 （）

组别EIN组（n=34）化疗后1周术前1 d术后1 d术后1周对照组（n=31）化疗后1周术前1 d术后1 d术后1周ALB（g/L）PAB（mg/L）转铁蛋白（mg/L）IgA（g/L）IgG（g/L）CD4+（%）CD4+/CD8+32.82±0.52 39.08±2.33 32.82±0.51 37.51±0.74 217.85±5.11 272.71±7.84 221.97±5.26 269.94±3.96 2.07±0.18 2.94±0.12 1.83±0.06 2.65±0.10 1.59±0.05 1.87±0.04 1.59±0.06 1.79±0.05 9.68±0.51 12.71±0.37 9.64±0.50 11.89±0.44 37.95±0.57 42.89±0.54 36.71±0.49 42.78±0.54 1.19±0.06 1.79±0.04 1.19±0.07 1.80±0.05 F交互F组间F时间32.89±0.51 37.59±0.80 32.86±0.54 35.32±0.89 20.648＊＊37.913＊＊482.380＊＊218.23±5.03 263.84±9.79 220.19±4.43 255.77±5.58 936.040＊＊61.100＊＊1 249.270＊＊2.07±0.19 2.66±0.15 1.68±0.07 2.32±0.11 20.695＊＊125.870＊＊787.490＊＊1.58±0.06 1.79±0.05 1.58±0.06 1.69±0.05 15.706＊＊24.917＊＊409.210＊＊9.82±0.52 11.90±0.42 9.77±0.52 10.09±0.48 25.890＊＊21.810＊＊588.680＊＊38.00±0.58 41.03±0.33 36.78±0.51 40.32±0.76 33.424＊＊156.840＊＊1 735.200＊＊1.19±0.05 1.50±0.07 1.20±0.05 1.50±0.07 175.710＊＊260.800＊＊1 582.600＊＊

2.3 2 组患者免疫指标比较 处理方法、时间对IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+均有影响，且存在交互作用（均P＜0.05）。新辅助化疗后1 周，2 组免疫指标差异均无统计学意义（F分别为0.006、1.196、0.019、0.149，P＞0.05）。术前1 d EIN组免疫指标较对照组明显上升，差异有统计学意义（F分别为38.788、68.072、278.189、413.357，均P＜0.05）。术后1 d 各免疫指标均明显下降，与术前1 d相比有统计学意义（均P＜0.05），术后 1 d 2 组组间 IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+比较差异无统计学意义（F分别为0.117、1.103、0.335、0.797，P＞0.05）。术后1 周2 组患者各指标均明显上升，与术后1 d比较差异有统计学意义（均P＜0.05），术后 1 周 2 组组间 IgA、IgG、CD4+、CD4+/CD8+比较差异有统计学意义（F分别为51.888、50.736、230.138、397.040，P＜0.05），见表3。

2.4 2 组患者临床结局比较 下床活动完成例数EIN 组较对照组明显增多，术后肠内营养相关不良反应（腹胀、腹泻）及肺炎并发症例数EIN 组较对照组少，术后首次排气时间和住院时间EIN 组比对照组均较短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of clinical outcome between two groups of patients表4 2组患者术后临床结局观察

3 讨论

食管癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，手术是首选的治疗方式，对于局部中、晚期的食管癌患者，术前新辅助化疗能提高R0 切除率及生存率，且并不增加术后并发症发生率［4-5］。但化疗常常会引起恶心、呕吐等各种消化道不良反应、免疫力低下等毒性作用，可能会导致患者产生营养不良，从而降低了患者对手术的耐受能力，并增加了手术风险和术后并发症的发生率，不利于患者术后恢复和生活质量的提高。此外，部分患者还会对手术产生恐惧甚至拒绝手术，从而影响患者的预后［3，6］。

对于肿瘤患者，早期给予肠内营养能刺激腹腔脏器的血液循环，并能改善患者的胃肠道功能。本研究中的肠内免疫营养制剂瑞能为水果味，口服方便，患者易于接受，其富含免疫增强剂ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸等营养物质。研究证实，ω-3多不饱和脂肪酸能改善化疗药物的敏感性并且在肿瘤的预防中起着重要的作用［7-8］。精氨酸能促进T 淋巴细胞增殖与释放，提高自然杀伤细胞对肿瘤细胞的溶解作用并增强巨噬细胞的吞噬能力，从而提高机体免疫功能［8-9］。胃癌患者术前采用新辅助化疗结合营养支持治疗能提高患者免疫力，改善营养状况，减少手术并发症的发生，提高患者术后生活质量［10-11］。本研究结果显示，在新辅助化疗后1 周给予口服肠内免疫营养直至术前，与对照组相比，EIN组体质指数及股三头肌皮皱厚度和上臂围明显增加，且EIN组的营养和免疫指标均较前明显增加，证明肠内免疫营养能改善新辅助化疗患者营养状况，提高患者免疫力，提高患者对手术的耐受性，同时减轻了患者的心理负担，有利于术后快速康复。

本研究结果显示，在术后1 d，2组患者的营养和免疫指标均较术前明显下降，说明手术创伤导致了机体免疫系统抑制。术后1周2组患者的营养状况、免疫功能较术后1 d上升，EIN组上升最快。提示随着病情的恢复，2组患者的营养状况、免疫功能均逐渐恢复，但EIN 组在提高机体免疫力及改善患者的营养状况等方面效果更佳、更能减轻手术创伤造成的免疫抑制及手术应激反应，促进患者的快速康复。EIN 组术后肛门排气时间明显早于对照组，且EIN组术后发生腹胀、腹泻等肠内营养相关并发症明显减少，提示术前给予肠内免疫营养可使肠道预适应，提高术后肠内营养的耐受性，并改善患者的主观舒适度，提高了生活质量。

此外，本研究还发现EIN组与对照组相比，术后1 d下床活动时间完成例数明显增多、术后发生肺炎例数较少、出院时间明显缩短，这说明EIN组患者术前应用肠内免疫营养后，患者免疫功能增强，营养状况改善，术后体力状态明显好转，早期下床活动时间增加，进而有效咳嗽次数增多，从而降低了肺炎的发生率，促进了患者的快速康复。

综上所述，对于术前行新辅助化疗的食管癌患者，结合肠内免疫营养可以增强患者的免疫力，改善患者营养状态，提高患者对手术的耐受能力，有利于患者术后快速康复及生活质量提高。但本研究样本量仍较小，笔者后续将进行长期大样本随访分析。