曹兵，丁奇，刘春江，甄诚，刘熙鹏，张秀峰，王鹏飞

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于患者脑底部或脑表面血管病变发生破裂，造成血液进入蛛网膜下腔，导致脑血管痉挛、脑梗死、脑水肿和脑积水等病理改变，具有较高的致死率和致残率。 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常见的非创伤性蛛网膜下腔出血，发病率约占脑血管疾病的12%～20%，是引起全球性人群健康损害和死亡的主要原因之一［1-2］。随着医疗技术的不断发展，aSAH患者的预后得到一定改善，但是其死亡率仍高达40%～50%［3］。寻找可以早期预测aSAH 患者预后的标志物，进而早期对aSAH 患者预后进行预测，有助于制定合理的治疗方案，从而改善预后，降低患者死亡率。目前，用于预测aSAH患者预后的评分指标主要有Hunt-Hess分级和Fisher分级等，但均存在评分繁琐，临床预测价值较差的问题，不能满足临床应用的需求［4］。有研究发现，炎症反应在aSAH 发病、发展过程中发挥重要作用，而摄食抑制因子-1（nesfatin-1）和 基 质 金 属 蛋 白 酶 - 9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）参与机体的炎症反应，与脑组织损伤密切有关［5-6］。本研究通过观察aSAH患者血清Nesfatin-1和MMP-9水平变化及其与预后的关系，以期为临床诊治提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年2 月—2019 年1 月于本院神经内科就诊的aSAH患者165 例作为病例组，男79例，女86例，平均年龄（57.20±12.72）岁，均符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》［7］中的诊断标准。根据病例组患者发病后90 d 死亡情况分为生存组（129例）和死亡组（36例）。排除标准：入院24 h内死亡者；急性颅脑损伤者；伴有严重肝肾功能障碍者；伴有免疫力低下、肿瘤和血液疾病者；伴有心肺功能障碍者。本研究经医院伦理委员会批准同意，且研究对象或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 收集研究对象临床资料，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、基础疾病史、动脉瘤部位、Hunt-Hess 分级和Fisher分级，其中Hunt-Hess分级和Fisher分级能反映患者病情的严重程度，分级越高病情越严重。入院时采集静脉血3～5 mL，以3 000 r/min 速度离心10 min，吸取血清，采用酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assays，ELISA）法检测Nesfatin-1和MMP-9水平，严格按照相应试剂盒说明书进行操作。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，2 组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。通过受试者工作特征（ROC）曲线评价血清Nesfatin-1和MMP-9 水平对aSAH 患者预后的临床价值；采用Kaplan-Meier 生存分析和Log-rank 检验分析比较不同Nesfatin-1 和MMP-9 水平 aSAH 患者 90 d 累积生存率；采用 Logistics 回归分析患者死亡的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 生存组和死亡组患者基本情况比较 2 组年龄、性别、BMI、基础疾病史和动脉瘤部位比较差异无统计学意义（P＞0.05）；生存组高血压史、Hunt-Hess 分级中Ⅳ～Ⅴ级所占比例和Fisher 分级中3～4级所占比例低于死亡组（P＜0.05），见表1。

2.2 生存组和死亡组血清Nesfatin-1 和MMP-9 水平比较 生存组血清Nesfatin-1和MMP-9水平明显低于死亡组（P＜0.05），见表2。

2.3 血清Nesfatin-1和MMP-9水平对aSAH患者预后评估的价值 ROC 曲线结果显示，Nesfatin-1≥9.98µg/L和MMP-9≥402.21µg/L是评估患者死亡风险的最佳界值，见表3、图1。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，血清 Nesfatin-1≥9.98 µg/L 时（n=78），aSAH患者90 d累积生存率较Nesfatin-1＜9.98µg/L者明显降低（Log-rankχ2=11.734，P＜0.01），见图2；血清MMP-9≥402.21µg/L时（n=52），aSAH患者90 d累积生存率较MMP-9＜402.21 µg/L 者明显降低（Log-rankχ2=30.304，P＜0.01），见图3。

2.4 影响患者死亡的危险因素 根据aSAH 患者90 d 是否死亡（是=1，否=0）作为因变量，将Hunt-Hess 分级（Ⅰ～Ⅲ=0，Ⅳ～Ⅴ=1）、Fisher 分级（1～2=0，3～4=1）、Nesfatin-1（＜9.98 µg/L=0，≥9.98 µg/L=1）和MMP-9（＜402.21 µg/L=0，≥402.21 µg/L=1）为自变量，Logistic 回归模型分析显示，Nesfatin-1≥9.98 µg/L、MMP-9≥402.21 µg/L、Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ和Fisher 分级 3～4 级是 aSAH 患者死亡的危险因素，见表4。

Tab.1 Basic data of survival group and death group表1 生存组和死亡组患者基本资料

Tab.2 Comparison of serum Nesfatin-1 and MMP-9 levels between survival group and death group表2 生存组和死亡组血清Nesfatin-1和MMP-9水平比较 （µg/L，）

Tab.2 Comparison of serum Nesfatin-1 and MMP-9 levels between survival group and death group表2 生存组和死亡组血清Nesfatin-1和MMP-9水平比较 （µg/L，）

＊＊P＜0.01

n组别生存组死亡组t 129 36 Nesfatin-1 8.46±2.86 12.32±2.10 8.948＊＊MMP-9 351.61±85.60 451.37±81.79 6.241＊＊

Tab.3 The prognostic value of serum levels of Nesfatin-1 and MMP-9 in patients with aSAH表3 血清Nesfatin-1和MMP-9水平对aSAH患者预后评估

Fig.1 The ROC curve of serum Levels of Nesfatin-1 and MMP-9 in prognosis of aSAH patients图1 血清Nesfatin-1和MMP-9水平对aSAH患者预后的ROC曲线

3 讨论

Fig.2 Kaplan-Meier survival curve of 90-day cumulative survival in aSAH patients with different Nesfatin-1 levels图2 不同Nesfatin-1水平aSAH患者90 d累积生存情况的Kaplan-Meier生存曲线

Fig.3 Kaplan-Meier survival curve of 90-day cumulative survival in aSAH patients with different MMP-9 levels图3 不同MMP-9水平aSAH患者90 d累积生存情况的Kaplan-Meier生存曲线

Tab.4 The logistic regression analysis of risk factors affecting patient mortality表4 Logistic回归分析影响患者死亡的危险因素

aSAH 是一种发病率和死亡率均较高的脑血管疾病，发病前90 d死亡率高达29%，而生存者中超过40%伴有长期的神经后遗症，这严重影响患者的生活质量，并给患者带来沉重的经济负担和精神压力［8-9］。临床上早期预测患者预后，并进行干预，有助于改善患者预后。目前aSAH 发病后脑损伤发病机制尚不完全清楚，但是普遍认为神经性炎症反应在其病理生理过程中发挥重要作用［10-11］。

Nesfatin-1 是含82 个氨基酸的多肽，在大脑不同区域高度表达，参与机体摄食和代谢的调节作用，同时具有抗炎症和抗凋亡的作用［12］。正常情况下，机体血清Nesfatin-1 水平较低，当机体发生炎症时Nesfatin-1水平明显变化。Wu等［6,13］研究发现，创伤性脑损伤患者血清Nesfatin-1水平明显上升，并且与病情严重程度和预后密切相关。本研究显示，死亡组患者血清Nesfatin-1 水平明显高于生存组，与Cakir等［14］研究结果类似，提示Nesfatin-1参与aSAH患者病情发生发展的过程，而且与预后密切相关，其水平越高，预后则较差，考虑可能是由于患者发生aSAH 时，血管破裂血液进入脑室引起炎症反应，导致白细胞介素（Interleukin，IL）-6、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 和 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等大量的炎症因子通过受损的血脑屏障渗入血液循环中，而炎性因子可以促使Nesfatin-1 表达升高，最终造成血清Nesfatin-1 水平升高；而且Nesfatin-1 又可以促进IL-6 和巨噬细胞炎性蛋白（macrophage inflammatory protein，MIP）-1α等炎性介质的分泌，加重机体的炎症反应，加速脑水肿形成和神经细胞的死亡［15-16］。另有研究显示，IL-6 能够加重脑动脉血管壁的炎症反应，造成血管壁内皮受损，使得血管壁变薄脆性增加，导致动脉瘤发生的风险，而且Nesfatin-1 能够升高动脉压，增加动脉瘤破裂的风险，从而影响患者的预后［17-18］。

MMP-9是一种明胶酶，属于基质金属蛋白酶家族成员，可由巨噬细胞、单核细胞和中性粒细胞等炎性细胞分泌，在血管重建、动脉粥样病变、血脑屏障受损和神经炎症及细胞凋亡等方面发挥重要的作用［19-20］。董娜等［21］研究发现，脑出血患者血清MMP-9 水平明显上升，而且患者MMP-9 水平与病情严重程度密切相关。另有研究发现，MMP水平升高，将增加血脑屏障和神经功能受损的程度，从而加重病情［22］。本研究结果显示，死亡组患者血清MMP-9 水平明显高于生存组，提示MMP-9 参与aSAH 患者病情发生发展的过程，与预后密切相关，其水平越高，预后则越差，考虑可能是由于患者发生aSAH 时，脑组织局部发生炎症反应，刺激细胞因子爆发式地释放MMP-9，引起血清MMP-9 水平明显上升；当机体MMP-9 被激活和释放后，促使脑血管基底膜被降解，血脑屏障被破坏，通透性增加，造成血肿周围水肿加重，引起纤维蛋白等大分子物质渗入脑组织，继发性脑水肿形成，并加重患者脑出血的程度和神经功能的损伤，进而影响患者的预后。

本研究ROC 曲线分析发现，血清Nesfatin-1 和MMP-9 的临界值为 9.98 µg/L 和 402.21 µg/L 时，具有较高的敏感度与特异度；另外Kaplan-Meier 生存曲线分析显示，血清 Nesfatin-1≥9.98 µg/L 和MMP-9≥402.21 µg/L 时，aSAH 患者90 d累积生存率低于Nesfatin-1＜9.98µg/L和MMP-9＜402.21µg/L，进一步提示血清Nesfatin-1 和MMP-9 可作为预测aSAH 预后的临床指标。经Logistics 回归分析发现血 清 Nesfatin - 1≥9.98 µg / L（OR=2.167，95%CI：1.776～2.642）、MMP-9≥402.21 µg / L（OR=1.124，95%CI：1.029～1.227）是aSAH患者预后的危险因素，进一步说明Nesfatin-1 和MMP-9 在aSAH 的发病过程中发挥重要的作用，影响患者预后。

综上所述，血清Nesfatin-1和MMP-9参与aSAH患者病理生理过程，当血清Nesfatin-1≥9.98 µg/L、MMP-9≥402.21 µg/L 时是aSAH 患者预后的危险因素，可作为预测aSAH患者预后的标志物。但是本研究由于样本量较少且为单中心研究，而且未动态监测血清Nesfatin-1和MMP-9水平变化及检测脑脊液中的变化，存在一定的不足。