陆丹 李爱群 练玉梅 黄天月 唐娟

【摘要】 目的 研究心电图定位技术对肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）尖端最佳位置及置管并发症的影响。方法 60例接受PICC置入术的患者， 随机分为观察组和对照组， 各30例。对照组利用X线定位法穿刺定位， 观察组在对照组基础上采用心电图定位法定位。对比两组患者尖端位置、导管尖端到位率、置管后舒适度评分、置管后并发症发生率。结果 观察组尖端最佳位置占比83%高于对照组的47%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者导管尖端到位率97%明显高对照组的73%， 差异有统计学意义（P<0.05）。置管后， 观察组患者渗血及机械性静脉炎发生率分别为47%、7%明显低于对照组的90%、33%， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者局部感染及导管滑脱发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。置管后， 觀察组患者舒适度评分为（108.66±11.44）分， 明显高于对照组的（94.65±10.43）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 通过心电图定位技术可精确PICC尖端位置， 整体把握导管放置程序， 方便对位置进行调整。此外， 穿刺点还可避免发生渗血等并发症， 同时置管过程不需要患者配合体位， 提升了患者的舒适度。心电图定位法具有一定的应用价值， 且没有辐射， 值得进一步临床推广。

【关键词】 肿瘤;经外周静脉置入中心静脉导管;尖端位置;心电图定位技术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.039

由于穿刺过程都是盲穿， 容易使导管出现异位， 不能确保每一次都准确到位， 增加了静脉血栓、静脉炎、导管异位等并发症的发生几率， 不利于患者的治疗效果。当前要尽可能增加导管使用时间及减少PICC置管的并发症， 通常PICC尖端置管选择上腔静脉（SVC）末端， 即靠近上腔静脉与右心房入口的位置[1]。美国静脉输液护理学会（INS）提出中心静脉导管尖端的最佳位置是上腔静脉下1/3至上腔静脉连接右心房的位置[2]。心房内心电图定位法指放置导管过程中检查心房内心电图的变化， 结合P波的变化对导管的位置精确定位。为保证PICC置管利用心电图定位技术得到最理想的位置， 本院在患者允许的前提下， 科学应用心电图定位技术， 具体情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2018年7月1日～2019年12月31日入住本院肿瘤科60例接受PICC置入术的患者， 随机分观察组和对照组， 各30例。观察组男14例， 女16例;结、直肠恶性肿瘤7例， 肺恶性肿瘤9例， 鼻咽恶性肿瘤8例， 乳腺恶性肿瘤6例。对照组男16例， 女14例;结、直肠恶性肿瘤7例， 肺恶性肿瘤5例， 鼻咽恶性肿瘤9例， 乳腺恶性肿瘤9例。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准

1. 2. 1 纳入标准 有置管治疗需求;心电图正常， 正常P波， 无心脏疾病;穿刺位置的皮肤无破损;患者与家属知情同意。

1. 2. 2 排除标准 严重心律失常;严重心肺疾病;严重感染;严重凝血功能障碍;穿刺局部有畸形、感染、水肿、损伤或血管炎。

1. 3 方法

1. 3. 1 操作前准备 ①材料与仪器：导管套装、心电监护仪、穿刺护理包等。②护理人员均通过PICC临床训练， 掌握一定的心电图理论知识。③优先选择贵要静脉血管的位置， 其次为肘正中静脉位置。④不断改进操作前的准备工作， 如了解患者的疾病情况、静脉评价、各项准备物品等。⑤心电监护仪置于术者前方， 有效收集心电图P波的变化数据。⑥清除置管室内对心电图波形造成影响的所有用物。⑦对手术中可能产生的异常状况提前制定抢救计划， 保证抢救物品的完整齐全， 值班人员到岗。

1. 3. 2 置管方法 对两组患者分别安排训练合格、操作经验丰富、了解心电图基础知识的专业护士， 在指定地点对患者进行置管。

1. 3. 2. 1 对照组 采用X线定位法穿刺定位。结合预测置管长度实行穿刺， 为患者撤出穿刺针， 固定， 实行胸片定位。

1. 3. 2. 2 观察组 在对照组基础上采用心电图定位法定位， 实际操作：①血管评估之前得到心电图波形的基础变化数据。调节心电监护仪， 对局部皮肤进行清洁， 于左右锁骨中点下与左侧胸大肌体表分别贴3个电极片， 在对应电极片上夹鳄鱼夹， 对标准肢体导联模拟。直到心电监护仪上清晰显示无干扰、振幅适中、基线稳定的波形， 与置管后波形变化比较。准确辨别患者是否具有正常窦性P波， 从而合理开展心电图定位[3]。②调节监护仪显示Ⅱ导联心电监测;测量需送入长度（结合置管预期长度+2 cm适当给予修剪;离预期置管8 cm的长度位置送管， 并将插管鞘退出）。③连接电极， 记录心电图。④穿刺之前连接导管尾端导丝柄和肝素帽， 一端与外露针尖连接， 另一端与电极连接。⑤盲穿法穿刺， 以缓慢的速度输送导管。⑥记录腔内心电图。⑦掌握P波振幅等改变波形的特点， 当P波振幅显示双向变化时缓慢抽回导管， 当P波的振幅相当于QRS波振幅的50%～80%时是最佳置管长度[4]。⑧如送管至预测长度后依然没有出现高尖P波， 则考虑导管异位。明确X线下的导管位置重新送管。⑨完成拔除导丝、修剪导管、固定贴膜、冲封管等一般性操作， 之后加压固定导管敷料， 患者拍摄X射线， 进而明确导管的位置。置管过程中应对患者进行仔细观察， 观察其是否存在胸闷、气促、心慌、心跳加快等不适症状， 如有需要暂时终止送管， 症状减轻后再进行操作[5]。

1. 3. 2. 3 置管后维护与观察 均由PICC专科护士在门诊做好导管日常的维护工作， 如因病情无法接受门诊维护的患者可要求护士开展床边维护， 并做好有关记录。

1. 4 观察指标及判定标准 结合胸部立位平片实行评价。

1. 4. 1 尖端位置及导管尖端到位率 ①到位：导管尖端到达上腔静腔平第4胸椎及以上， 具体包括：a.最佳位置：导管尖端到达上腔静脉平第6～7胸椎;b.过浅：平第4～5胸椎位置;c.过深：导管尖端到达上腔静脉≥第8胸椎。②异位：导管尖端处于第3胸及以下、非上腔静脉。具体包括：a.腋静脉;b.对侧锁骨下静脉。

1. 4. 2 置管后并发症 两组患者置管后严密观察30 d， 观察是否出现渗血、机械性静脉炎、局部感染及导管滑脱。

1. 4. 3 置管后舒适度评分 对患者所感受的舒适度进行科学评估， 主要通过简化舒适状况量表（GCQ）进行评估， 量表总分最低30分， 最高120分， 分值越大代表舒适度越好[6]。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者尖端位置对比 观察组尖端最佳位置占比83%高于对照组的47%， 差异有统计学意义（χ2=8.864， P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者导管尖端到位率对比 观察组患者导管尖端到位率明显高对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组患者置管后并发症发生率对比 置管后， 观察组患者渗血及机械性静脉炎发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者局部感染及导管滑脱发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 4 两组患者置管后舒适度评分对比 置管后， 观察组患者舒适度评分为（108.66±11.44）分， 明显高于对照组的（94.65±10.43）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

3. 1 心电图定位技术保证获得最佳的尖端位置 本文研究结果中， 观察组患者导管尖端到位率100%明显高对照组的83%， 差异有统计学意义（P<0.05）。由此说明观察组能更好控制导管尖端位置。导管尖端在非中心静脉部位时局部容易出现并发症。导管尖端位置较深， 进入右心房或右心室时容易发生心律失常、心肌穿孔等， 甚至造成心包填塞， 导管尖端异位可引发最严重的并发症即死亡， 因此精确定位导管尖端位置非常关键。INS建议PICC头端设定在患者上腔静脉下1/3位置及上腔静脉与右心房的连接位置[7]。该位置的静脉管腔粗且直， 血流量约为2000～2500 ml/min， 此时可完全稀释药物， 同时在该位置的导管尖端可确保导管平行于静脉壁， 在静脉内自由漂浮， 减少刺激静脉的几率， 防止发生机械性静脉炎、静脉血栓和静脉穿孔等现象。PICC置管利用心电图定位技术实时监测， 在上腔静脉1/3处接近右心房位置定位导管尖端， 能够减少导管异位、导管堵塞等现象， 提升置管的安全水平。

3. 2 心電图定位技术提升患者的舒适度 PICC置管操作带有侵袭性， 患者容易紧张和害怕， 若发生导管异位需反复送管操作， 不仅患者增加痛苦， 还加重患者的恐惧感。PICC置管后需留置较长的时间， 最长为1年， 由此产生的并发症不仅使患者痛苦， 还增加经济负担， 影响护理工作， 不利于患者的舒适度。心电图定位技术有效减少出现导管异位、机械性静脉炎、局部感染、导管堵塞等症状， 提升患者的舒适度[8]。本次研究结果显示， 置管后， 观察组患者舒适度评分为（108.66±11.44）分， 明显高于对照组的（94.65±10.43）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3. 3 心电图引导PICC尖端定位减少并发症 本次研究中， 置管后， 观察组患者渗血及机械性静脉炎发生率明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者局部感染及导管滑脱发生率对比差异无统计学意义（P>0.05）。当出现导管异位， 要对导管位置再次调整。由于重新调整异位的置管， 对静脉血管内壁损伤不断刺激， 增加机械性静脉炎的发生率。研究中， 两组尚未发生严重的导管滑脱与局部感染问题， 表明改进的技术安全性强。

综上所述， 通过心电图定位技术可精确PICC尖端位置， 整体把握导管放置程序， 方便对位置进行调整。此外， 穿刺点还可避免发生渗血等并发症， 同时置管过程不需要患者配合体位， 提升了患者的舒适度。心电图定位法具有一定的应用价值， 且没有辐射， 值得进一步临床推广。

参考文献

[1] 张建红， 吴宏荷， 高红娟. 盐水柱腔内心电图引导技术在PICC尖端定位中的应用. 护士进修杂志， 2018（11）：27.

[2] 高丹， 梁慧. 心电图引导PICC尖端定位技术在血液肿瘤患者中应用的效果观察. 中华肿瘤防治杂志， 2018（1）：170.

[3] 任晓敏， 许正红， 李丽. 危重患者PICC置管心电定位判别特殊案例分析与护理. 中国实用护理杂志， 2018（13）：12.

[4] 闵贝贝， 韩永红， 胡明. 肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管相关性感染的发生情况和危险因素. 广西医学， 2018（16）：36.

[5] 林翠芬， 肖娓珠， 柳燕瑛. 心电图对PICC尖端最佳位置定位及置管并发症的影响. 护理学杂志， 2015， 30（23）：38-40.

[6] 叶沙， 邓君玲， 倪虹， 等. 不同尖端定位技术对PICC置管术后并发症的影响. 中南医学科学杂志， 2015（2）：116-119.

[7] 王超红， 王子琴， 侯鑫， 等. 心房内心电图技术在肿瘤患者PICC置管中的应用. 医疗装备， 2016， 29（9）：27-28.

[8] 张洪艳， 赵瑾， 王金平. 心房内心电图引导下PICC置管尖端定位术在肿瘤患者中的应用. 中国医药指南， 2018， 16（33）：61.

[收稿日期：2019-09-19]