杨栋云 叶玲红 陈方红

浙江省丽水市中心医院(323000)

目前,我国育龄妇女不孕症发生率在7%～10%[1]。女性不孕症的发病原因较复杂,主要与盆腔粘连、输卵管堵塞、宫腔病变等有关。传统评估输卵管通畅性的方法主要包括腹腔镜检查、子宫输卵管X线造影、输卵管通液术等,但均存在一定局限性,如输卵管通液术无客观指标主要依据临床经验进行判断,且无法判断是一侧还是双侧输卵管通畅[2-3]。基于此,本研究采用改良阴道实时三维子宫输卵管超声造影技术(TVS RT 3D-HyCoSy)联合宫腔水造影(SIS)进行诊断,探讨评估不孕症患者宫腔粘连的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年7月1日—2020年1月1日本院收治的135例不孕症患者作为研究对象,年龄(30.1±4.5)岁(21～40岁)；原发性不孕症70例,继发性不孕症65例；不孕时间(38.8±12.3)月(16～105月)。患者均无急性生殖系统炎症,月经干净4～6d,白带清洁度为I-II度,阴道无异常出血现象,未合并重要器官疾病(特别是心血管疾病),且对造影剂无过敏反应,均接受宫腹腔镜手术诊治；同时排除生殖器官畸形者,因宫腔镜置管失败而不能继续检查者、有异位妊娠输卵管切除术史者。本研究经本院伦理委员会审批,患者对检查均签署知情同意书。

1.2 仪器、造影剂

使用GE Voluson E8超声诊断仪(美国GE公司),探头型号RIC5-9-D；应用编码造影成像技术,将造影频率控制在5.0-9.0MHz,调整机械指数0.14。使用意大利Bracco公司生产的声诺维SonoVue正性造影剂,使用时每瓶内加入5ml的0.9%氯化钠(NaCl)溶液混匀备用,造影时取2ml混合剂再加入18ml 0.9% NaCl溶液稀释处理；若使用负性造影剂则选用0.9% NaCl溶液。

1.3 检查方法

①宫腔置管：常规消毒处理后,向宫腔内置入一次性宫腔通液造影管,视患者子宫体积大小向水囊中注入2.0ml生理盐水,轻拉水囊将宫颈内口堵住。②阴道二维检查：明确造影管水囊位置并全面扫查盆腔,记录盆腔积液、子宫双附件病变情况。③改良TVS RT 3D-HyCoSy：先取子宫横切面,将声束朝宫角给予三维超声预扫描,扫描范围为双侧卵巢和宫角；固定探头,开启4D功能并推注一定量造影剂,观察造影剂于输卵管中流势与盆腔弥散状态。4D扫查完成后,于2D造影下快速观察造影剂于卵巢附近的包绕情况与盆腔弥散状态；判断推注造影剂阻力并观察返流情况。造影后推注15ml加温生理盐水,观察盆腔病变,判断输卵管通畅情况。④SIS：造影结束后将水囊稍微缩小一些,再推注一定量0.9% NaCl溶液直到声诺维强回声信号完全消失,采用2D模式对宫腔全面性扫查,重点观察球囊上方宫腔内是否存在占位、粘连带等。然后边撤管边快速推注一定量NaCl溶液,重点对宫腔下段和宫颈管部位进行扫查,记录病变位置、形态、大小、血供以及回声等。对三维图像应用图像分析软件分析,了解子宫输卵管显影、卵巢和盆腔周围的弥散情况,并结合造影剂推注阻力与返流情况等,对患者输卵管通畅性进行综合分析；在SIS时重点观察子宫内粘连情况。

1.4 观察指标

观察改良TVS RT 3D-HyCoSy联合SIS诊断输卵管通畅性的灵敏度、特异度及准确度,对比宫腔镜检查(HS)诊断效能。输卵管通畅性超声评定标准：①造影剂强回声从宫角迅速传向输卵管,且输卵管全程显影,管径较均匀,走行较柔顺和自然,伞端有斑片状或者放射状造影剂浸入盆腔内,同时卵巢附近被环状造影剂所包绕,造影剂弥散地分布于盆腔内,在推注造影剂时未出现阻力,也无返流现象,患者舒适度良好视为通畅；②造影剂强回声从宫角缓慢地传向输卵管,显影速度较慢,管径局部较细,且输卵管部分走行盘曲,伞端有少量造影剂溢出,同时卵巢附近被条带状或者半环状造影剂所包绕,少量造影剂弥散地分布于盆腔内,在推注造影剂时稍有阻力,有少量或无返流现象,患者未出现或有轻微下腹部胀痛视为通而不畅；③开始推注造影剂阻力很大且宫腔逐渐膨大,近端子宫角部输卵管有部分显示甚至不显示,而远端输卵管完成不显示,伞端未出现造影剂溢出情况视为近端(峡部、间质部)阻塞；④开始推注造影剂无阻力或稍有阻力,推注期间阻力逐渐增大,加压停止后出现液体返流现象,宫腔膨大明显,输卵管近端为大部分显示,而输卵管远端呈增粗膨大状态,伞端未出现造影剂溢出情况,同时卵巢附近未被造影剂所包绕,在盆腔内也未见造影剂弥散现象,患者下腹部胀痛或出现迷走神经反应视为远端(伞端、壶腹部)阻塞。宫腔粘连以HS检查结果作为金标准。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0处理数据,计数资料用(%)表示χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅性

以腹腔镜检查结果(通畅121条、通而不畅46条、阻塞103条)为依据,改良TVS RT 3D-HyCoSy联合SIS诊断输卵管通畅性的灵敏度、特异度及准确度依次为：通畅,88.4%(107/121)、93.3%(139/149)、91.1%(246/270)；通而不畅,80.4%(37/46)、92.4(207/224)、90.4%(244/270)；阻塞,82.5%(85/103)、91.6%(153/167)、88.2%(238/270)。

2.2 宫腔粘连

以HS检查结果(阳性72例、阴性63例)为依据,改良TVS RT 3D-HyCoSy诊断宫腔粘连的灵敏度、特异度及准确度分别为78.3%(54/69)、72.7%(48/66)、75.6%(102/135)；改良TVS RT 3D-HyCoSy联合SIS诊断宫腔粘连的灵敏度、特异度及准确度分别为100.0%(72/72)、95.2%(60/63)、97.8%(132/135)。联合检查效能高于改良TVS RT 3D-HyCoSy诊断(P<0.05)。见图1(封三)、表1。

表1 不同检查对宫腔粘连的诊断效能比较[例(%)]

3 讨论

不孕症的病因较复杂,通常涉及输卵管、盆腔及子宫等方面。输卵管碘油造影(HSG)是临床诊断不孕症的常用手段,对输卵管通畅性诊断准确率较高,最大缺点是患者与检验医师均暴露在电离辐射下,检查结束后患者需避孕3个月[4]；另外,HSG无法对子宫、盆腔和卵巢内病变进行全面探查,检查局限性较大。子宫输卵管超声造影(HyCoSy)属子宫输卵管检测新技术,随着声诺维造影剂的出现,TVS RT 3D-HyCoSy逐渐应用于不孕症诊断,且改良后诊断效能显著提升[5]。

本次研究以腹腔镜检查结果为金标准,对132例不孕症患者进行TVS RT 3D-HyCoSy联合SIS检查,联合检查诊断输卵管通畅性与LPS较一致。此诊断方法在很大程度上弥补了HSG的不足,其诊断优势：①TVS RT 3D-HyCoSy不仅可清晰显示出输卵管形态、粗细和阻塞位置,还可逐帧回放,尤其可精准剪切个别疑难病例的输卵管状态,防止瞬间拍摄产生的假象,有助于提高诊断准确率[6]；②联合SIS有利于提高诊断宫腔粘连的灵敏度、特异度及准确度,而宫腔粘连与不孕症密切相关；③超声造影可全面观察到卵巢、盆腔及子宫肌层等情况,及时发现子宫肌瘤、卵巢囊肿等可能影响生育的病症,从而为临床提供更多有效信息[7]。本研究结果显示：改良TVS RT 3D-HyCoSy联合SIS诊断宫腔粘连的灵敏度、特异度及准确度较单用改良TVS RT 3D-HyCoSy更高。可能与声诺维造影剂强回声的遮掩有关[8]。此外,常规造影使用常温生理盐水,由于寒性刺激导致宫腔和输卵管痉挛,增加了推注阻力,致使造影剂剂量不足影响成像效果造成输卵管阻塞假象。而改良TVS RT 3D-HyCoSy使用加温的生理盐水降低了对宫腔和输卵管痉挛的刺激,不会增加推注阻力且可疏通输卵管,利于造影剂顺利通过输卵管,提高成像效果,进而提高诊断的灵敏度、特异度。改良TVS RT 3D-HyCoSy联合SIS可更精准地评估不孕症患者宫腔粘连状态。