路春梅 赵云刚 杨 旭 范春燕

1.河北省秦皇岛市第一医院(066000) ；2.河北省秦皇岛市海港医院

妊娠合并甲状腺疾病是妊娠期多见的内分泌疾病,导致甲状腺激素分泌或代谢出现异常[1]。甲状腺激素对胚胎神经发育起着十分重要作用[2]。妊娠妇女甲减或抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性可造成多种不良妊娠结局,甚至引起胎儿智力发育异常,因此妊娠期检测甲状腺激素变化意义重要[3]。由于孕妇体内甲状腺激素会出现一系列复杂的生理变化,导致普通成人适用的甲状腺激素参考区间并不适用于孕妇,且随着孕期增加,血清甲状腺激素水平亦出现明显变化[4]。孕妇碘营养状态影响着甲状腺疾病的发生[5]。本研究就不同妊娠期孕妇血清甲状腺激素水平变化及与碘营养关系进行探讨,为防治妊娠期甲状腺疾病发生提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年9月—2019年12月于本院产前检查孕妇370例,按照妊娠时期分为妊娠早期组(妊娠≤12+6周)、中期组(妊娠13～27+6周)、晚期组(妊娠28～40周)。纳入标准：①无甲状腺疾病病史及家族史；②无可见或可以触及的甲状腺肿；③排除服用药物者(雌激素类除外)；④无早产、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿畸形等不良妊娠,无妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症。同期本院健康体检非妊娠妇女100例为对照组。所有研究对象临床资料完整。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

收集所有研究对象临床资料,根据美国临床生化科学院标准,选择95%可信区间建立早、中、晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值范围为P2.5～P97.5[6],比较妊娠早、中、晚期及对照组妇女甲状腺功能,记录妊娠妇女碘营养状况,并分析其与甲状腺激素水平关系。

1.3 检测方法

所有研究对象入组后次日清晨取空腹静脉血,同时留取尿标本。应用化学发光免疫分析法检测血清甲状腺功能指标：血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺素(TSH)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。试剂盒正常参考范围[7]：TSH 0.35～4.94mIU/L,FT3 1.71～3.71pg/ml,FT4 0.70～1.48ng/dl,以试剂盒提供的界值TPOAb>5.61IU/ml判断阳性。砷铈催化分光光度法测定尿碘,判断标准[8]：孕妇尿碘150～249μg/L适宜,<150μg/L碘缺乏(<20μg/L重度、20～49μg/L中度、50～149μg/L轻度),250～499μg/L碘足量,≥500μg/L碘过量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

各组一般资料比较无差异(P>0.05),见表1。

2.2 尿碘水平及碘营养状况

对照组尿碘水平为173.39±17.53μg/L,其中碘适量、碘缺乏、碘足量及碘过量者分别占90.0%(90/100)、6.0%(6/100)、2.0%(2/100)、2.0%(2/100)；妊娠妇女组尿碘水平为176.65±17.41μg/L,其中碘适量、碘缺乏、碘足量及碘过量者分别占58.7%(214/370)、14.9%(55/370)、15.1%(56/370)、11.4%(42/370),两组比较有差异(χ2=35.545,P=0.001)。妊娠妇女中,尿碘水平妊娠早期组、中期组及晚期组均达到适宜碘含量标准,但中期组及晚期组尿碘水平低于早期组(P=0.001),轻度碘缺乏比例高于早期组(P<0.05),其他尿碘水平比例在3组间未见差异(P>0.05)。见表2。

表1 各组基线资料比较

表2 各组尿碘水平分布比较[例(%)]

2.3 甲状腺功能指标水平

各孕期组TPOAb阳性率比较无差异(P>0.05),但均高于对照组(P<0.05)； FT4、FT3水平中期及晚期组均低于对照组(P<0.05)； TSH水平早期及中期组均低于对照组(P<0.05),而晚期组与对照组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组甲状腺功能指标水平比较

2.4 妊娠期不同尿碘水平与甲状腺功能异常

370例妊娠期妇女中存在甲状腺功能异常有79例(21.4%),甲亢、亚甲亢、甲减、亚甲减及低T4血症分别占12.7(10/79)、17.7%(14/79) 39.2%(31/79)、16.5%(13/79)、15.2%(12/79)。对不同妊娠期组碘状况与甲状腺功能异常疾病进行比较,仅晚期组碘过量孕妇亚甲减发病率高于碘适量孕妇(χ2=13.597,P=0.001),晚期组碘缺乏及早期组、中期组碘缺乏、碘足量及碘过量分别与碘适量组相比发生甲状腺功能异常疾病比例未见差异(P>0.05)。见表4。

2.5 影响不同妊娠期孕妇碘营养异常因素分析

经非条件多因素 logistic回归模型分析,TPOAb阳性是影响妊娠晚期孕妇碘营养异常的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表4 各妊娠时期组不同尿碘孕妇甲状腺功能异常疾病发生情况[例(%)]

表5 影响不同妊娠期妇女碘营养异常的单因素和多因素分析

3 讨论

碘是参与合成甲状腺激素的重要物质,为保证胎儿营养,妊娠期妇女需碘量往往高于其他妇女[8]。随着孕妇自体甲状腺与胎儿竞争碘能力的增强,孕妇和胎儿发生碘营养障碍的几率也逐渐增加[9]。严重的碘营养障碍不仅造成孕妇自身甲状腺功能紊乱,引起早产、流产等不良妊娠结局,还可造成胎儿脑发育异常,因此对孕妇碘营养状况及甲状腺功能检测有重要意义[10]。

本研究选取370例妊娠期妇女作为研究对象,根据美国临床生化科学院标准选择血清甲状腺功能指标参考值范围。结果显示,所有孕妇尿碘水平均达到150～249μg/l的适宜碘含量,但妊娠中期组及晚期组尿碘水平较早期组低、轻度碘缺乏比例较早期组高,判断该群体于妊娠中、晚期处于轻度碘缺乏水平。分析其原因可能与以下几点有关：①由于食物摄入为碘主要来源,但妊娠期妇女往往因妊娠反应等进食量减少,导致碘摄入减少；②妊娠中期胎儿自身甲状腺未发育成熟,甲状腺激素完全依靠母体供给,导致母体碘需求量增加；③妊娠期肾脏结构的改变导致肾小球滤过率增加,肾脏碘排泄率增加,导致碘丢失增加。提示需重视妊娠中晚期孕妇碘的摄入,满足其自身及胎儿需求[11-12]。

碘营养与甲状腺激素水平关系一直是临床研究重点,相关研究报道,碘缺乏或碘过量均会对甲状腺功能造成影响[13]。碘缺乏时,甲状腺激素合成减少,对腺垂体的反馈性抑制作用减弱,引起TSH分泌减少；碘过量时,可通过碘阻断效应等影响甲状腺功能[14]。本研究就各妊娠期孕妇不同尿碘状态下甲状腺功能异常疾病发生率进行比较,结果显示妊娠晚期碘过量孕妇亚甲减发病率高于碘适量孕妇,说明碘过量可能是导致妊娠期亚甲状腺功能减退的因素,提示临床应规范性补碘[15]。而妊娠晚期碘缺乏组及妊娠早、中期组碘缺乏、碘足量及碘过量分别与碘适量相比,甲状腺功能异常患病率未见差异,其原因可能与本研究纳入对象以轻度碘缺乏有关[16]。

进一步分析, TPOAb阳性是影响妊娠晚期孕妇碘营养异常的独立危险因素,提示血清TPOAb阳性可能是导致妊娠晚期孕妇发生碘营养异常的重要因素。提示临床需加强对血清TPOAb阳性孕妇甲状腺激素水平的监测,警惕甲状腺疾病的发生。

综上所述,妊娠中晚期孕妇存在一定比例的轻度碘缺乏现象,随着妊娠期延长碘缺乏呈加重趋势；对合并TPOAb阳性孕妇临床需严密检测其妊娠期、甚至产后甲状腺功能变化,避免甲状腺疾病的发生及影响胎儿神经智力发育。