李 莉 王海燕 李 蓉 乔 杰

北京大学第三医院(100083)

复发性流产(RPL)占自然流产的5%[1-2]。50%的RPL患者病因不明,称为不明原因复发性流产(URPL)。2016年我国发布的《复发性流产诊治的专家共识》中将URPL称为同种免疫型复发性流产[3]。研究表明,URPL患者存在Th1/Th2/Th17/Treg平衡紊乱[4-7],NK细胞、巨噬细胞亚型数量及功能异常[8-10],涉及众多的炎性细胞因子、细胞因子受体、驱化因子等。本研究观察URPL患者和健康生育人群血清趋化因子1(I-309)、巨噬细胞炎性蛋白1α(MIP-1α)、巨噬细胞炎性蛋白1δ(MIP-1δ)、干扰素-γ诱导的单核因子(MIG)、白细胞介素15(IL-15)、趋化因子11(CCL11)、肿瘤坏死因子可溶性受体2(sTNFR2)的差异,探讨URPL发病机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年12月3日—2015年6月10日在本中心就诊的不明原因复发性流产患者24名为URPL组。纳入标准：年龄20～40岁；距前次自然流产>6个月；与同一性伴侣有妊娠20周前的自然流产(生化妊娠除外)≥2次； 夫妻G带染色核型分析正常；除外生殖系统解剖异常；生殖内分泌激素正常；TORCH-IgM(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)阴性；阴道分泌物常规检查正常；自身抗体阴性,包括抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗心磷脂抗体(IgM、IgG)、抗β2糖蛋白抗体(IgM、IgG)；同型半胱氨酸正常。体检中心体检健康女性32人为健康生育组。纳入标准：年龄20～40岁；至少1次足月分娩；无死胎、死产、自然流产、早产等不良孕产史；无内分泌、感染、自身免疫性疾病史；距离末次分娩≥1年。本研究通过本院生殖医学伦理委员会伦理审查,所有对象均知情同意。

1.2 检测法

抽取外周血,使用流式细胞仪(AimPlex美国)实现对流式高通量多因子的定量检测。

1.3 统计学方法

使用SPSS23.0软件统计分析。应用Kolmogorov-Smirnov方法行正态性检验,正态分布计量资料用均数±标准差表示,两组间比较用独立样本t检验；非正态分布资料用M(P25,P75)表示,组间比较用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

URPL组及男方年龄分别为(31.2±3.5)和(32.0±3.8)岁,健康生育组分别为(31.8±3.4)、(32.4±2.5)岁,两组均无差异(P>0.05)。

2.2 因子检测水平

URPL组较健康生育组外周血I-309、MIP-1δ、MIG、sTNFR2水平明显升高,MIP-1α明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组细胞因子水平比较(pg /ml )

3 讨论

I-309是最早发现的CC类驱化因子,CCR8是I-309目前已知的唯一受体。研究表明CCR8高表达在活化的Th2细胞表面[11],提示I-309与Th2细胞关系密切。Bidarimath等[12]研究发现,在猪的流产物中I-309明显升高。本研究发现URPL组外周血I-309较健康生育组明显升高,提示I-309在URPL的发病中起一定作用,需要更多的基础研究阐述其机制。

MIP-1α为巨噬细胞炎性蛋白1α,与受体结合后激活细胞产生炎症反应,另一方面通过调节Th细胞的分化参与免疫反应。MIP-1α与妊娠关系的研究极少,有研究发现MIP-1α在自然流产后的2周内升高,随着流产时间的延长快速下降[13]。本研究发现非孕期URPL患者MIP-1α含量较健康生育组明显降低,提示MIP-1α含量的降低与URPL的发生有关,但需要进一步的机制研究。

MIP-1δ是巨噬细胞炎性蛋白1家族成员之一,驱化T淋巴细胞、巨噬细胞和促进血管生成。有研究表明,在肝癌等肿瘤组织、关节炎等Th1型炎性疾病中MIP-1δ上调[14-15]。本研究发现非孕期URPL患者MIP-1δ较健康生育组明显升高,提示MIP-1δ可能参与Th1上调,进而导致URPL的发生。

MIG为干扰素-γ诱导的单核因子,在体内主要由巨噬细胞经IFN-γ刺激产生,体内MIG水平在一定程度上体现了Th1细胞所处的免疫状态。有研究发现子宫内膜和早孕期蜕膜组织中有MIG的分泌,且与CD56+NK细胞的调控有关,但具体作用机制不清[16]。本研究发现URPL患者MIG较健康生育组明显升高,可能提示MIG在URPL的发病中起一定作用 。

IL-15属于Th1型细胞因子,诱导NK细胞分化成熟,是子宫内膜NK细胞的重要调节因子。有研究表明,正常人群不同月经时期的子宫内膜均表达IL-15,复发性流产患者子宫内膜中IL-15的含量高于对照组[17]。另有研究表明,URPL胎盘组织中IL-15mRNA和蛋白表达均较正常胎盘组织明显升高[18],提示IL-15在母胎界面的表达异常与自然流产的发生有关。本研究发现非孕期URPL患者外周血与健康生育组无明显差异,提示URPL患者IL-15的异常可能局限于母胎界面。

CCL11与受体CCR3特异性结合,在炎症反应、过敏性哮喘等疾病中发挥着关键作用。免疫组化研究提示,嗜酸性粒细胞在月经前期及月经期短暂出现,但子宫内膜的各个时期均分泌CCL11,子宫内膜上皮细胞表面高表达有活性的CCR3,提示CCL11除了在月经前期有驱化嗜酸性粒细胞进入子宫内膜外,还在子宫内膜生长的其它时期发挥重要作用[19]。体外研究提示,CCL11调节绒毛外滋养细胞的功能,促进绒毛外滋养细胞的迁移,也通过提高金属蛋白酶2的活性,促进绒毛外滋养细胞的种植,另促进绒毛外滋养细胞与胶原蛋白IV和纤维连接蛋白的结合[20],CCL11与复发性流产的关系尚未见文献。本研究发现URPL患者非孕期外周血CCL11与健康生育组无明显差异,需要进一步研究其在母体界面的表达。

sTNFR2是肿瘤坏死因子可溶性受体的一种。通过与肿瘤坏死因子(TNF)结合后调节TNF的多种生理功能。2016年Zhang等[21]首次针对复发性流产患者外周血TNF-α行meta分析,提出复发性流产患者外周血TNF-α较正常组明显升高；已有研究应用TNF-α抑制剂治疗URPL,但亦有研究结果不同[22]。sTNFR2作为TNF的受体,也可能参与URPL的发病。有研究表明正常妊娠时孕早期外周血中的sTNFR2较非孕期明显升高,URPL患者中无此变化[23]。另有研究表明,正常妊娠者血清中sTNFR2的含量与妊娠孕周关系密切,孕早期sTNFR2明显升高,孕晚期明显下降[24],提示sTNFR2在不同时期发挥的作用不同。本研究发现URPL患者非孕期sTNFR2较健康生育组升高,需要进一步扩大样本量研究。

总之,URPL患者较健康生育者外周血I-309、MIP-1δ、MIG、sTNFR2含量升高、MIP-1α降低,可能与URPL的发病机制有关,值得进一步研究。

(志谢：感谢北京大学第三医院流行病教研室张华老师在统计学方面的帮助)