朱 洁 金冬冬 吕弘道

江苏省苏州市第九人民医院(215000)

胎儿宫内窘迫临床分为慢性和急性两种,一般急性发生在孕妇分娩时期,慢性发生在妊娠时期,但大部分情况下孕妇临产时慢性会转为急性[1]。是围产期常见症状,也是新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的主要因素之一,严重影响母子生命安全[2]。早期明确诊断、及时有效治疗具有重要意义。B族溶血性链球菌(GBS)是围生期感染中第一位致病菌,可引起新生儿早发和晚发性感染[3]。人胎盘催乳素 (hpl) 母体妊娠晚期水平可反映胎儿胎盘功能变化和间接反映胎儿宫内发育情况[4]。血清雌三醇(E3)在妊娠期孕妇血清水平变化可有效反映胎盘功能,是监测胎儿状态和安全的可信指标[5]。为进一步探讨GBS、hpl和E3水平与胎儿宫内窘迫的相关性,本研究进行了因素分析及妊娠结局观察。

1 材料和方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2019年12月本院产科分娩的产妇临床资料。入选标准：根据《妇产科学》第5版确诊为胎儿宫内窘迫；②超声检查单胎妊娠；③妊娠期间未使用过抗菌药物；④年龄≥18岁；⑤产妇及家属签署知情协议书。排除标准：①妊娠早期和中期孕妇；②非本院分娩；③死胎、死产。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检查及检测方法

1.2.1 GBS检查窥阴器暴露宫颈,采用无菌阴道拭子阴道下1/3旋转1周取分泌物标本置培养管内,将培养管置37℃培养箱24h,若无可疑菌落则继续培养72h,仍无可疑菌落则判定为阴性；若有可疑菌则进行格兰染色,并将灰白和圆形GBS可疑菌接种至培养基进行分纯培养。

1.2.2血清检测取产妇晨空腹静脉血,酶联免疫吸附法测定血清hpl、E3、和血清瘦素(LP)表达水平,NDM-9602G 型全自动酶标分析仪(北京普朗新技术有限公司),试剂由美国R&D 公司生产。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件,计数资料(%)组间比较采用卡方检验；计量资料两组间均数比较采用t检验,两组以上均数比较采用单因素方差分析；单因素logistic回归检验胎儿宫内窘迫独立危险相关因素,行多因素条件logistic回归模型多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

确诊为胎儿宫内窘迫80例为病例组,正常产妇70例为正常组。病例组年龄(26.4±5.4)岁(22～31岁),孕周(38.4±1.4)周(36～41周),孕次(1.9±0.7)次(1～3次)；正常组年龄(27.5±4.6)岁(21～32岁),孕周(39.9±1.2)周(35～41周),孕次(1.7±0.8)次(1～3次)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组GBS 阳性率及hpl 、E3 水平比较

病例组GBS阳性检测率高于正常组,血清hpl、E3、LP水平低于正常组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇GBS 阳性检测及hpl 、E3 水平情况

2.3 胎儿宫内窘迫logistic 回归性分析

以胎儿宫内窘迫为因变量,以GBS阳性、hpl、E3、LP为自变量行单因素回归分析。结果显示,与胎儿宫内窘迫相关的危险因素有GBS阳性、hpl、E3、LP。行多因素logistic回归分析显示,LP非影响因素(P>0.05),GBS阳性、hpl、E3为影响因素。见表2。

表2 胎儿宫内窘迫多因素logistic 回归分析

2.4 两组分娩结局比较

剖宫产率病例组(18.8%,15/80)高于正常组(5.7%,4/70),产后出血发生比例(6.3%,5/80)高于正常组(2.9%,2/70)(χ2=8.594,P=0.013)。

3 讨论

胎儿宫内窘迫在围生儿死亡原因中占首位,围产期胎盘功能检查及时诊断及早治疗有重要临床意义。胎盘功能检查能间接判断胎儿宫内状态,是妊娠期宫内胎儿监护的必要检查措施。有学者[6]研究认为,GBS阳性和h pl以及E3水平的变化和胎盘功能状态有直接联系,也与胎盘大小有一定关系。本研究对妊娠晚期孕妇进行GBS阳性检测以及血清hpl和E3水平检测,发现妊娠晚期定期检测可有助于了解胎盘功能,对胎儿状态的监护和最终妊娠结局预测有一定指导作用。

GBS是围生期感染中主要致病菌,特别在妊娠晚期和分娩过程中感染率更高[7-8]。目前对于妊娠晚期GBS阳性的研究阐述不一,相关研究报道, GBS阳性孕妇患子宫内膜炎和子宫旁组织炎为1%,其中33%为GBS感染所致,66.7%为合并感染所致[9]。近几年GBS阳性对孕妇分娩结局产生不良影响的报道逐渐增多,主要有GBS阳性可使宫内感染和产褥感染几率提高,同时还可增加产妇剖宫产和产后出血概率[10]；在GBS阳性与妊娠结局的相关性研究中,GBS阳性孕产妇产后出血及剖宫产发生率明显高于阴性组[11]。本研究病例组产妇剖宫产率及产后出血率均高于正常组,与上述报道基本一致。

hpl由胎盘合体滋养层细胞分泌,随孕周增加分泌量增高[12]。当胎盘发生病理变化时, hpl值相应降低[13]。妊娠晚期约90%的血循环E3来自于胚胎肾上腺,只有10%来自于母体且不经母体肾脏排泄[14]。相关研究指出,孕中期游离E3水平降低是不良妊娠结局的危险因子,当胎盘受到损伤时,由于病灶血管内皮病变,导致胎盘供氧、供血不足,诱导大量滋养细胞凋亡致使胎儿宫内窘迫[15]。因此孕妇血清E3水平变化可有效反映胎盘功能,及时发现胎儿是否存在宫内窘迫。本研究对产妇GBS阳性率与hpl、E3水平比较以及胎儿宫内窘迫回归分析发现,病例组GBS阳性检测率高于正常子,血清hpl、E3、LP水平低于正常组；因素筛选显示GBS阳性、hpl、E3、LP均为独立危险因素,多因素回归分析显示与单因素分析结果基本一致,但LP分析结果无统计学意义。

综上所述,胎儿宫内窘迫严重影响最终分娩结局,妊娠晚期GBS阳性与血清中hpl、E3水平降低其发生的危险因素,提示临床在围产期定期检测GBS及血清hpl、E3水平,对胎盘功能判断具有重要意义。