邢丽丽 赵白信 黄 蕾

河南省郑州市第七人民医院(450000)

胚胎停育也称稽留流产,属流产特殊类型[1]。各种因素导致绒毛膜滋养细胞对子宫动脉的重塑障碍是胚胎停育的病理生理机制之一。应用彩色多普勒超声检测子宫动脉血流动力学参数在高危妊娠的评估及母婴结局的预测方面发挥了重要的作用[2],但妊娠早期子宫动脉超声指标与胚胎停育的关系研究较少。若能利用子宫动脉血流参数尽早预测胚胎停育的发生风险并严密监测和管理,可能会避免由于胚胎滞留时间过久导致的流产后并发症,甚至有望通过改善子宫动脉血流来改变妊娠结局。本研究分析胚胎停育患者的子宫动脉血流动力学参数的异常改变,并探讨对胚胎停育的可能预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月—2019年6月本院确诊为胚胎停育的孕妇139例为观察组,另选同期孕周、年龄相匹配的正常妊娠孕妇150例为对照组。所有研究对象妊娠孕周≤13周+6,且为单胎宫内妊娠。排除标准：①合并子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫畸形等生殖器官合并症；②患有心血管或内分泌疾病；③近3个月应用可能影响血流动力学的药物。本研究经院伦理委员会审批,纳入对象签署知情同意书。

1.2 子宫动脉血流动力学参数检测

彩色多普勒超声诊断仪(GE公司Voluson E8),探头频率6.0～8.0 MHz,探头置阴道后穹隆,观察子宫、双侧卵巢等盆腔情况,多平面观察妊娠囊大小、位置和形态,有无卵黄囊、胎芽及原始心管搏动。横切探头于子宫颈处显示子宫动脉升支血流,开启多普勒功能,取样容积2 mm,与血流方向夹角<60°,取5个连续清晰稳定的心动周期频谱,测量子宫动脉血流参数,包括阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、计算收缩期峰值/舒张末期流速(S/D),双侧子宫动脉血流参数取平均值,测量3次。

1.3 分组及诊断标准

胚胎停育的诊断标准[3]为符合以下任意一项：①胚胎纵径≤7mm,初诊及2周后复查均未观察到原始心管搏动；②胚胎纵径>7mm初诊不能观察到原始心管搏动；③孕囊内径≤25mm初诊及2周后复查均未发现卵黄囊与胚胎；④孕囊内径>25mm未发现卵黄囊与胚胎。将胚胎停育组根据有无胚胎分为有胚胎无胎心组和空孕囊组。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计学分析。计量资料组间比较采用t检验或方差分析,计数资料组间比较采用χ2检验,子宫动脉血流参数对胚胎停育的预测效能采用受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

胚胎停育组年龄(30.3±8.0)岁,停经(56.9±9.3)d,孕次≥2次84例(60.4%)；对照组年龄(30.6±8.1)岁,停经(55.5±10.0)d,孕次≥2次88例(58.7%)。两组孕妇年龄、停经天数及孕次无差异(P>0.05)。胚胎停育中有胚胎无胎心组92例,年龄(31.1±8.3)岁,停经(57.1±10.0)d,孕次≥2次56例(60.8%)；空孕囊组47例,年龄(30.6±9.5)岁,停经(54.6±10.2)d,孕次≥2次28例(59.6%),有胚胎无胎心组与空孕囊组孕妇年龄、停经天数及孕次无差异(P>0.05)。

2.2 孕妇子宫动脉血流参数比较

胚胎停育组子宫动脉S/D、RI、PI值均大于对照组(P<0.001)。空孕囊组RI值高于有胚胎无胎心组(P<0.05),S/D及PI值空孕囊与有胚胎无胎心组孕妇未见差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同胚胎类型孕妇子宫动脉血流参数比较

2.3 子宫动脉血流参数对胚胎停育的预测效能

对研究对象进行ROC分析,子宫动脉RI值对胚胎停育有预测效能,其灵敏度80.7%,特异性79.2%,最佳截断值0.78;子宫动脉S/D及PI值对胚胎停育不具有预测效能(P>0.05)。对胚胎停育病例进行ROC分析发现,子宫动脉RI值具有鉴别空孕囊病例与有胚胎无胎心病例能力(P<0.001),灵敏度75.4%,特异性61.7%,最佳截断值0.81,子宫动脉S/D及PI值不具有鉴别空孕囊病例与有胚胎无胎心病例能力(P>0.05)。见表2、图1(2137页)。

表2 子宫动脉血流参数对胚胎停育的预测效能

3 讨论

子宫动脉是髂内动脉的分支,在子宫肌层延续成弓状动脉,直至子宫内膜方向分支成螺旋动脉。胚胎植入后,滋养细胞成功侵袭子宫螺旋动脉壁,破坏其肌性成分,使子宫螺旋动脉的管腔增大,血管阻力降低；同时逐渐深入胎盘向更低压力的胎盘绒毛间隙供血,为妊娠期间母胎物质交换提供基础[4]。这也是近年来新兴的母胎界面学说的理论基础之一,若滋养细胞对子宫螺旋动脉的重塑过程发生异常,不仅可能影响胚胎早期发育,还会增加子痫前期、胎儿宫内发育迟缓风险[5]。

妊娠早期子宫动脉与妊娠维持之间的关系被逐渐关注。有文献报道[6],难免流产和胚胎停育的孕妇子宫动脉S/D及RI会异常升高,其中RI值对先兆流产结局具有预测作用[7]。有2次及以上自然流产史的孕妇早期妊娠时子宫动脉RI值高于无自然流产史孕妇[8]。故有学者[9]推测子宫动脉高阻力是复发性流产的病理生理机制之一。国内有学者[10]分析了胚胎停育孕妇子宫动脉血流动力学特征后认为,胚胎停育发生前母体子宫动脉S/D、RI及PI值明显升高,但胚胎停育发生后,上述参数均较正常妊娠女性低。但研究较少,尚需进一步证实结论。

本研究应用经阴道彩色多普勒超声检测子宫动脉血流动力学参数,发现胚胎停育孕妇子宫动脉S/D、RI、PI值均高于正常妊娠孕妇。考虑原因可能为：一方面是胚胎植入时滋养细胞对子宫螺旋动脉的重塑障碍,导致子宫动脉阻力增加；另一方面是胚胎停育时母体血液处于高凝状态,进一步加重了子宫动脉血流的阻力,子宫动脉通过代偿性增加血流量来提高血流灌注,表现为S/D、PI值相应增高。本研究进一步分析发现在胚胎停育病例中,无胎芽的空孕囊孕妇子宫动脉RI值高于有胎芽但无胎心病例,说明未形成胎芽病例的子宫动脉血流阻力异常程度更高。通过ROC曲线分析发现,子宫动脉RI值对胚胎停育有预测效能,且通过RI值能推测是否会有胎芽形成；但对是否有胎芽形成的甄别特异性较低,仅为61.7%。还需大样本分析明确结论。

总之,对妊娠早期子宫动脉血流动力学异常升高孕妇应密切随访和严格管理,尽早发现和确诊胚胎发育异常并及时治疗,以免因胚胎滞留宫腔过久而引起一系列并发症。本研究不足之处在于胚胎停育中无胎芽发育的病例数不足,尚需扩大样本量深入分析。