张希奇 杨美琼

1.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院(215000)；2.广东省佛山市妇幼保健院

人绒毛膜促性腺激素(HCG)是由胎盘绒毛组织的合体滋养层细胞分泌[1]。与黄体生成素(LH)有85%的同源性,故HCG与LH的生物学作用及免疫学特性十分相似。具有促卵泡成熟、诱发排卵、促黄体生成、维持黄体功能、参与免疫调节等作用[2]。在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中,临床多采用采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)来控制内源性促性腺激素的分泌,以获得更多成熟卵子,但需补充外源性HCG促进卵子最后成熟[3]。HCG的常规剂量为10000IU,但任昀等[4]指出注射HCG后可能增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生风险。OHSS是IVF-ET常见并发症,轻度可自行缓解,中重度会增加其他并发症发生风险,甚至还会危及患者生命。因此,有学者建议适当减少HCG用量以降低OHSS发生。为了解不同剂量HCG对促卵泡成熟效果,及对胚胎移植妊娠结局的影响,本研究对应用不同剂量HCG的IVF-ET患者临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集本院2017年3月—2019年3月收治的行IVF/ICSI-ET助孕治疗患者的298个新鲜周期临床资料。患者年龄20～35岁,不孕(6.8±2.1)年(1～15年)。不孕原因包括输卵管阻塞,输卵管手术切除,盆腔粘连,男方少精、弱精或精子畸形等。同时排除卵巢早衰、卵巢功能减退及卵巢反应不良者。取卵前,根据HCG注射剂量不同分组：低剂量组(4000～6000IU)90个周期、中剂量组(6000～8000IU)108个周期、高剂量组(8000～10000IU)100个周期。本研究经本院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均采用短效长方案超促排卵,在使用外源性促性腺激素(Gn)前一个月经周期的黄体中期皮下注射醋酸曲普瑞林(0.5mg/d),降调15d。月经第3d开始,超声监测卵泡及血LH、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平评价醋酸曲普瑞林降调效果。FSH<5mIU/ml、LH<5mIU/ml、双侧卵巢内卵泡直径均<5mm,垂体脱敏降调成功。此时开始每日注射HMG启动,剂量根据患者年龄、基础FSH、窦卵泡计数等确定,2～4支/d。当卵泡直径≥18mm的卵泡数量达到直径≥14mm卵泡数量的1/2,且直径≥14mm卵泡的E2水平在200～300pg/ml时,停用HMG。停用HMG当天晚注射HCG：低剂量组4000～6000IU,中剂量组6000～8000IU,高剂量组8000～10000IU。注射36h后,在B超引导下经阴道取卵,取卵5d后单囊胚胎移植。监测在Gn 7～9d,有30%卵泡发育至12～14mm,总卵泡数>20枚；或Gn 7d时E2水平>2000pg/ml,判定有发生OHSS高风险,即停止注射Gn 1～3d,继续使用促性腺激素释放激素类似物(GnRH),待血清E2降至安全范围,部分卵泡闭锁后重新启动Gn,直至优势卵泡发育成熟,再注射HCG。

1.3 观察指标

①统计3组的获卵数、成熟卵细胞数,计算获卵率、卵子成熟率。通过体式显微镜对所取卵母细胞的成熟度进行评估：减数第二次分裂中期的卵母细胞,并已排出第一极体,细胞结构消失,间距增大为成熟卵细胞；颗粒细胞包裹紧密,体积较小,剔除颗粒细胞后未见第一极体为未成熟卵细胞。②记录3组临床妊娠、流产及中重度OHSS发生情况。孕7周阴道B超检查明确有孕囊及胎心搏动,判定为临床妊娠；孕12周可见胎心搏动判定为继续妊娠。实验室指标计算：获卵数=经阴道取卵后获得的卵子数；卵子成熟率=成熟卵子数/获卵数×100%；受精率=受精卵数/获卵数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%。OHSS分级标准参考相关文献[5] 。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

3组年龄、体质指数(BMI)、不孕年限、月经第3d FSH水平及不孕原因比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 3 组基线资料比较

2.2 卵泡成熟

3组获卵数、获卵率、成熟卵率、受精率比较均无差异(P>0.05)。见表2。

表2 3 组卵泡成熟情况比较

2.3 妊娠结局

3组临床妊娠率、流产率比较均无差异(P>0.05),低剂量组中重度OHSS发生率最低、高剂量组最高(P<0.05)。见表3。

表3 3 组妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

目前,辅助生殖技术已获得了长足的发展,但应用于临床的成功率却并不理想。怎样获取更多高质量的卵子及胚胎,减少助孕周期,提高妊娠成功率一直是临床研究重点。

不论是自然周期还是药物诱发排卵周期,LH峰缺失或不足都会影响卵子的成熟与排出。在体外受精助孕治疗中,使用的GnRHa会通过降调节作用抑制内源性LH峰,因此必须补充外源性HCG以促进卵子成熟。HCG LH十分相似,能通过结合LH受体来代替内源性LH峰作用,诱导卵子成熟,并增强黄体功能。在辅助生殖治疗中,通常需要在取卵前24h检测血LH水平,明确外源性HCG的应用是否诱发了LH峰,若未达到理想的LH峰值,则难以获得成熟卵子,并且还可能引发空卵泡综合征[6]。国内有文献报道[7],在注射HCG 12h后检测血HCG可及时预测并挽救空卵泡综合征周期。虽然HCG的应用能够促进卵子成熟、诱导排卵,但同时HCG也会刺激血管内皮生长因子分泌,增加血管通透性,所以在注射HCG后较易发生OHSS。血管通透性增加是OHSS发生的主要病理机制,血管通透性增加会造成血液浓缩,腹水、胸水增加,引起肝肾功能损害,病情严重时还可能造成患者死亡[8]。目前,临床对OHSS的发生机制尚未完全明确,但普遍认为大剂量HCG可增加OHSS的发生风险。HCG本身并无血管活性,不会增加血管通透性,但对卵巢颗粒黄体血管内皮生长因子mRNA及蛋白均有正向促进作用,即大剂量HCG的应用会促进血管内皮生长因子的分泌,而在血管内皮生长因子的作用下,血管通透性增加,所以患者更易发生OHSS。国外的一项动物实验研究也证实[9],HCG拮抗剂的应用可使大鼠卵巢血管内皮生长因子表达水平明显降低,同时改善血管通透性,这也证实了HCG的应用与OHSS的发生密切相关。基于此结论,有学者提出在助孕治疗中通过减少HCG应用剂量来降低OHSS发生风险。但减少HCG剂量是否会影响诱导卵子成熟效果还存有一定争议。国内外不少研究[10-12]都认为减少HCG用量并不会影响诱导卵泡成熟效果,且对降低OHSS发生率有积极作用。但上述研究均以OHSS高危患者作为研究对象,对于卵巢正常反应的不孕患者研究较少。

在本次研究中,选取了采用长方案促排卵的卵巢反应正常患者作为研究对象,旨在排除卵巢功能低下对观察结果的干扰。结果显示,不同HCG剂量的3组患者,其获卵数、获卵率、成熟卵率、受精率、临床妊娠率、流产率比较均无差异,但中重度OHSS发生率差异明显,随着HCG剂量增加,中重度OHSS发生率有升高趋势。这一结论与郑波等[13]报道结论相符,说明卵巢正常反应的不孕患者在IVF-ET中,应用4000～6000IUHCG不仅能够有效促进卵子成熟、诱导排卵、较长时间地刺激黄体,还能减少中重度OHSS发生,提高助孕治疗的安全性。

综上所述,对于卵巢反应正常的IVF/ICSI-ET助孕患者,4000IU和10000IUHCG诱导卵泡成熟的作用相当,减少HCG剂量不会影响胚胎移植妊娠结局,更助于减少OHSS的发生,在IVF治疗中使用小剂量(4000～6000IU)HCG更值得推荐。