符 琴 刘玉珠 贾利平 符永燕 韩 茹 方海兰

1.海南省屯昌县人民医院妇 (571600)；2.海南医学院第二附属医院

宫内节育器(IUD)是育龄妇女常用的避孕工具[1]。放置后女性生殖道感染越来越受到关注。放置后发生IUD生殖道感染类型不一,可能原因是IUD类型的差异[2]。放置IUD是一种宫腔手术,手术尚可能存在一定的副作用和并发症[3]。有研究表明[4-5],IUD置入后生殖道感染是常见的并发症,有必要对其原因进行调查。宫颈阴道局部炎性应激状态是反应局部炎性损伤的有效指标[6]。本研究以行IUD放置术女性作为研究对象,术后随访3个月,探讨IUD放置术后生殖道感染发生及阴道灌洗液白细胞介素-4(IL-4)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年3月在本院行IUD放置术女性454例,年龄(30.1±6.1)岁(25～37岁)。纳入标准：已婚已育；依从性高,术后3个月能配合随访检查；知情同意。排除标准：放置前有急慢性感染；合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病等。本研究经本院伦理委员会审批,妇女签署知情同意书。

1.2 检测及随访

术前及术后3个月,分别用3.0ml无菌生理盐水冲洗置器妇女的上阴道壁并收集标本,留置30s后离心后收集上清液待测。检测指标包括阴道灌洗液中IFN-γ,TNF-α和IL-4水平,各指标均使用酶联免疫吸附试验法测定；收集生殖道分泌物于无菌管送检,所有标本先后接种于血平板和MH平板做普通细菌培养、科码嘉念珠菌培养基做真菌培养鉴定,依据《全国临床检验操作规程》的鉴定方法予以鉴定菌种[7-8]。术后随访3个月,观察生殖道感染发生情况。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 生殖道感染发生情况

随访术后3个月,454例中发生生殖道感染67例(感染组),感染率为14.5%, 387例未发生生殖道感染(未感染组)。感染组和未感染组年龄比较无差异(P>0.05),放置含铜IUD比例感染组高于未感染组(P<0.05)。见表1。

表1 感染组和未感染组一般资料比较

2.2 阴道灌洗液IL-4 、TNF-α 和IFN-γ 水平

阴道灌洗液中IL-4、TNF-α和IFN-γ水平术前两组无差异,术后3个月时感染组高于未感染组(P<0.05)。且感染组中盆腔炎患者因子水平均高于宫颈炎和细菌性阴道病患者(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时期阴道灌洗液中因子水平比较

2.3 病原菌分布

67例感染患者中,共分离出病原菌210株,其中大肠埃希菌最多,见表3。

表3 67 例感染病原菌分布

3 讨论

预防和控制IUD术后并发症一直是临床研究重点。女性生殖道感染是由病原微生物引起的常见妇科疾病,病原微生物的来源多样化,IUD的使用是病原微生物感染的原因之一[9]。IUD术后生殖道感染包括细菌性阴道病、宫颈炎和盆腔炎,这些可导致体内不同程度的炎症应激[10-11],而炎症应激则作为机体的不良应激,与身体状态等密切相关。

临床上有许多炎症应激指标,主要有两种促炎因子和抗炎因子。当体内炎症反应,促炎因子显著增加,并且抗炎因子受到影响时水平升高,两种细胞因子表现对体内炎症反应程度具有很高的检测意义,有助于感染预防和治疗干预。IFN-γ、TNF-α主要由Th1分泌,IL-4主要由Th2分泌,Th1激活单核细胞和巨噬细胞进入病原体抗性微生物状态以介导细胞免疫,Th2主要通过抑制Th1细胞介导的吞噬作用参与体液免疫,增加对感染的敏感性[12]。在正常条件下Th1和Th2处于动态平衡,在某些因素下这种状态被破坏导致机体严重炎症反应[13]。本研究结果表明,放置IUD感染组阴道灌洗液IL-4、TNF-α和IFN-γ高于未感染组,且感染组中盆腔炎患者更高。提示, IUD置入后有生殖道感染者机体细胞因子发生紊乱出现应激状态,出现炎症,且盆腔炎患者局部炎症应激反应更明显。因此,监测置器妇女阴道灌洗液中炎症细胞因子水平有助于诊断生殖道感染,同时提醒临床,放置IUD后应加强对妇女生殖道健康的维护。

放置IUD后出现生殖道感染与放置节育器类型关系。本研究结果显示,发生感染组带铜IUD比例高于未感染组。胡亚[14]认为,不同类型IUD对患者生殖道感染发生率的影响存在差异,与IUD材料和用途有关。这可能是因为含铜IUD是通过刺激子宫内膜产生无菌反应,使子宫液与宫颈黏液组成改变,影响子宫内膜和孕卵的同步作用而发挥避孕作用；但同时因为长期无菌性炎性刺激,导致妇女在免疫力下降或个人卫生条件变差时易发生生殖道感染。惰性IUD带尾丝,尾丝是导致IUD发生生殖道感染的高危因素,可刺激宫颈上皮分泌物增加,有利于细菌发生而发生生殖道感染；IUD放置时间较长,可引起机体异物性,进而引发感染。所以,对放置IUD妇女应定期随访,出现出血、腹痛甚或伴发热等应及时给予积极治疗,发生炎症酌情取出,防止病情迁延、扩散造成生殖道感染。

正常生殖道各菌群处于平衡状态,但置入IUD后,由于生殖道防御机制易导致菌群功能失调,发生生殖道感染。有研究表明[15],导致女性生殖道感染的病原微生物通常在革兰氏阴性杆菌中更常见,而革兰氏阳性球菌、真菌等感染也可能发生。本研究中,培养病原体中大肠埃希菌占比最高。当致病条件适当且宿主环境不平衡时,例如生殖道中的菌群失调或免疫功能降低,寄生虫转化为病原菌,其繁殖并引起阴道大肠埃希菌病原体上传。IUD容易引起女性生殖道正常菌群和免疫功能的改变,为大肠埃希菌的繁殖提供了条件。提示,对放置IUD后生殖道感染的治疗,有必要根据病原学培养和药敏试验选择抗菌药物。

刘晓丽[16]等研究表明：IUD置入后生殖道感染患者的局部炎症应激状态明显,并且受生殖道感染的分类和严重程度的影响很大。本研究对放置IUD妇女的炎症细胞因子进行检测,并探究了放置不同类型IUD者生殖道感染情况。虽然取得一定结果,但样本较少,且自于本院,对观察结果可能存在一定偏倚。今后将扩大样本量进行深入观察。

综上所述,IUD放置术后有一定比例发生生殖道感染,与放置IUD类型可能有一定关系,其中盆腔炎患者阴道灌洗液IL-4、TNF-α和IFN-γ明显升高,大肠埃希菌为主要病原菌之一。